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la sante : un droit pour tous !

Lundi, 3 Septembre 2012 12:09

La réforme de l'assurance maladie ? Oui mais il y a un préalable !

Réformer l’assurance maladie ?

Absolument nécessaire mais dans quel sens ?

J’ai cru comprendre qu’un groupe d’experts travaillant sur le sujet et soumettant leurs « bonnes idées » au nouveau gouvernement estimait utile de tourner la page ouverte par Pierre Laroque en 45.

Cela m’est proprement insupportable !

Notre solidarité en termes de santé doit continuer dans cette solidarité singulière : celle du bien-portant au malade !

J’ai cru comprendre que le gouvernement explorait la voie d’un financement par la CSG. Mais cela fait depuis 90 qu’est évoqué cette voie plus démocratique. Rappelons-nous aussi le fameux rapport Marceau Long préconisant cette nécessité d’un impôt social.

J’ai toujours été un chaud partisan de cette réforme du financement !

J’ai cru comprendre que le gouvernement voulait s’attaquer au problème des dépassements d’honoraires.

J’ai toujours été par doctrine politique et philosophique été opposé à ce secteur.

Il faut de la clarté : un secteur conventionné et un secteur non conventionné.

J’avais osé dire lors d’un tête à tête avec Raymond Barre que sa plus grosse erreur avait été d’avoir mis en place ce secteur. Il n’avait pas trop apprécié, habitué qu‘il était d’être flatté dans ses actions. Mais deux ans plus tard, il m’avait dit sans façons que j’avais eu raison de lui dire cela et qu’il partageait mon analyse car le concept du secteur 2 avait été dévoyé par ses utilisateurs.

Mais commençons par le début en nous posons quelques questions simples :

Comment procéder à cette réforme indispensable si l’état-major de la gouvernance de l’assurance maladie est le même, sa même direction, ces mêmes experts autoproclamés de ce qu’ils ne prétendre être ?

Comment confier la réforme à des personnes qui ont tout fait depuis leur nomination en 2004 sous le gouvernement Raffarin pour permettre l’irruption des assurances privées au titre balladurien d’assurance maladie supplémentaire ?

Comment imaginer que la solidarité sera améliorée si est maintenu ce système inique des franchises médicales dites sarkozy ?

Est-il possible que ce gouvernement entende ces questions simples et exécute le préalable nécessaire (je me sens subitement robespierrien) en mettant fin aux fonctions des actuels dirigeants de l’assurance-maladie, en abrogeant la loi de 2004, celle de 2007 portant franchise médicale, et cette fumeuse loi dite HPST.

Oui vraiment ceci est un préalable sinon le changement ne sera jamais maintenant. !

jc j

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Jeudi, 14 Janvier 2010 11:01

Les médecins généralistes associés à la campagne de vaccination ?

Nous sommes dans un pays vraiment extraordinaire !

Il vaut mieux en effet pour être informé de ses missions, avoir un œil sur les media (presse écrite et audiovisuelle).

Ainsi, depuis la semaine dernière, les lecteurs, auditeurs et téléspectateurs ont appris que désormais les généralistes toujours appelés médecins traitants pourraient vacciner contre le virus de la grippe AH1N1v, à leur cabinet.

Or, il me semble que pareille information aurait dû mériter une communication directe du ministère de tutelle auprès des nouveaux missionnés ! Il n’en est rien !

Je n’ai reçu aucune information officielle par lettre tant du ministère de la santé que de l’assurance-maladie, m’informant de cette mission nouvelle et désormais possible selon les media !

Quel est le dispositif choisi pour me faire approvisionner en vaccins ?

Ai-je le droit (ce qui me semble être un devoir de responsabilité) de prescrire le vaccin que je souhaite ?

Comment et ce de manière concrète, sera assurée la traçabilité du processus vaccinal dont je serais par mon acte responsable ?

Je passe sur la rémunération car dans cette mission que je considère de service public, je ne vois aucun inconvénient à l’assurer gratuitement !

Nous sommes donc encore une fois dans une opération de marketing politique !

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Samedi, 9 Janvier 2010 05:01

A propos de la grippe A H1N1v!!

Début décembre je recevais un mail d'un de mes anciens patients. Je lui ai répondu aussitôt et je me suis dit que ma réponse pourrait faire l'objet d'un article. J'en avais espéré la publication dans mon quotidien favori auquel je suis abonné depuis plus de 20 ans mais sans doute mon mail a dû passer en "pourriel". J'aurais dû l'adresser par voie postale. (Je vais sans doute le faire.. et on verra bien ...)

Du virus A H1N1v et la grande campagne de vaccination gouvernementale !

Cher Patient,

Je vous remercie de m’avoir fait part de vos interrogations par votre mail reçu ce 3 décembre que je reproduis in extenso mais de manière « anonymisée » car vous me donnez ainsi une occasion particulière d’expression sur ce sujet brûlant et je vous en sais gré. Et quel plaisir personnel en constatant votre souvenir de votre ancien médecin de famille et de la confiance que vous continuez à lui accorder, alors que vous avez quitté Lyon depuis quelque temps déjà.

« Bonsoir,

Nous avons été sollicités par le collège pour faire vacciner nos enfants. Bien que défavorable dans un premier temps, nous nous posons quelques questions au regard de la campagne de vaccination fortement relayée par les médias. Certains médecins déconseillent cette vaccination ! Quelles en sont les raisons ? D’autres professionnels de la santé la préconisent expressément ! Pourquoi cet empressement ? Qu’en pensez-vous ? Quelle est votre position sur ce sujet ? Que devons-nous faire ? Que nous conseillez-vous pour nos enfants ? Et pour nous-mêmes ?

Dans l’attente de vous lire, »

Je vais tâcher de vous répondre au mieux en reprenant chacune de vos questions.

1. Tout d'abord de quoi s'agit-il ?

Il s'agit d'un virus de la grippe, vaste famille appelée Influenza, du groupe et de la souche H1N1. Cette souche existe depuis longtemps d'ailleurs et si vous avez la curiosité de regarder la composition du vaccin contre la grippe dite saisonnière, vous verrez qu'il y a une souche H1N1.
En fait il s'agit d'un variant du virus de la grippe A H1N1 et on devrait pour être précis l'écrire H1N1v. Il se dit aussi que cette souche aurait circulé en 1957 ce qui pourrait expliquer le peu de cas chez des personnes nées avant 57.
Les anglo-saxons qui n'ont pas de scrupule à dire les choses comme elles sont, ont continué à appeler cette grippe " swine flue", mais notre gouvernement sous la pression des éleveurs bien marris après l’affaire dite de la vache folle (encéphalite spongieuse bovine), n'a pas jugé utile de continuer d'appeler cela « grippe porcine ».

Ce virus a la particularité, fâcheuse au demeurant d’être très contaminant et de toucher des personnes jeunes, en bonne santé et sans antécédents particuliers. C’est à mon sens cela qui a justifié une telle ampleur de la part de tous les gouvernements, puisque c’est notre jeunesse et nos forces vives de demain qui sont exposées à un risque vrai. Et là nous rentrons aussi dans une dimension politico-économique vraie.

Ce virus a été isolé dès l’année dernière et naturellement vu les progrès considérables en virologie, il n’a pas fallu beaucoup de temps pour réaliser un vaccin spécifique au H1N1v.

Sachez que le processus de fabrication est heureusement bien rodé et que la notion de temps n’est plus un critère de réflexion utile.

Donc nous avons un virus et un vaccin.

Mais il y a de fait trois sortes de vaccins qui ont été fabriqués selon l’empressement ou la volonté de tel ou tel de l’industrie pharmaceutique d’être les premiers et de remporter un marché.

Première sorte de vaccin : celui à base du virus entier mais inactivé (ce que l’on peut voir au niveau de la rougeole ou de la rubéole). Il provoquera par nature une réaction secondaire reflétant la maladie à minima dont on veut se protéger (exemple de l’éruption possible 15 jours après l’injection par le ROR).

Deuxième sorte de vaccin : celui à base des fragments antigéniques. Celui-ci est donc plus « pur ». C’est le cas par exemple des nouveaux vaccins existants (grippe saisonnière…). Afin d’augmenter la réaction antigène – anticorps et le processus immunogène, des adjuvants peuvent être associés (exemple du vaccin contre l’hépatite B mais aussi de ceux que l’on a au niveau du quintavalent ou de l’hexavalent)

Ces adjuvants sont en général à la base d’effets secondaires propres.

Troisième sorte de vaccin : celui à base de fragments antigéniques et sans adjuvant. C’est a priori celui qui aura le moins d’effets secondaires et qui sera pratiqué chez les femmes enceintes et les nourrissons.

2. Pourquoi un tel emballement médiatique ?

Les mauvaises langues pourraient dire que mettre cette affaire en gros plan, permet à nos gouvernants de taire les effets de la crise sociale et économique que la classe moyenne en particulier subit.

Je pense aussi, que comme le coq, le gouvernement ne voulant pas risquer une seconde affaire « canicule » et ayant dans ses cartons et ses casernes du matériel en péremption à partir de septembre 2009 (en stock depuis la menace épidémique du H5N1 (grippe aviaire), a fait donner l’artillerie lourde (cocorico !).

Les journalistes comme à leur habitude depuis quelques années n’ont fait que relayer les informations distillées par le gouvernement sans exercer ce pourquoi ils ont été formés, c'est-à-dire leur sens critique.

Alors pourquoi tant d’empressement aujourd’hui ?

Mon analyse est la suivante et je ne sais si elle juste mais elle me parait recevable.

En effet, il faut savoir que chaque année et depuis plus d’une décennie, il est « offert » aux personnes âgées et à risque particulier (diabète, asthme etc..) un bon pour la vaccination contre la grippe saisonnière. Cette commande est ainsi programmée d’une année sur l’autre.

Si d’aventure, le gouvernement avait donné l’AMM (autorisation de mise sur le marché) dès la production des différents vaccins contre le H1N1v, nul doute que personne ne se serait vacciné contre la grippe saisonnière. Ce qui aurait constitué un gâchis considérable et une perte économique.

Je pense donc que c’est sciemment que le gouvernement a mis en sourdine sa communication sur le sujet dès fin août afin que la campagne de vaccination contre la grippe saisonnière puisse se faire comme chaque année.

Quant à l’organisation de la campagne de vaccination de masse, ayant cédé à certaines injonctions du Samu, cela a été dévolu au niveau civil, alors que lors de la menace « grippe aviaire » tout cela était confié à la rigueur militaire, seule à mon sens capable de faire face avec efficacité à une telle menace.

Si bien que à défaut d’organisation, nous avons aujourd’hui des actions désordonnées.

Dans cette organisation, les médecins généralistes ont été écartés immédiatement alors que lors de la menace aviaire, ils y étaient associés.

Cela est assez évident à y regarder de plus près.

En effet, il s’agit simplement de la notion même de la responsabilité prise lors de tout acte.

Si un généraliste doit injecter quelque chose il sera de toutes façons décideur de ce qu’il doit injecter !

Et bien évidemment, il aurait prescrit le vaccin fragmenté sans adjuvant pour le bénéfice de son patient en terme de tolérance.

Or n’oublions pas que le gouvernement et on ne sait pour quelles raisons vraies (une commission d’enquête parlementaire a été demandée mais sans écho) avait déjà commandé 94 millions de doses vaccinales auprès de quatre laboratoires (Baxter® –Glaxo® – Novartis® et Sanofi Pasteur®). Or depuis Juillet, tout le monde sait qu’une seule dose suffit !

D’autre part, une vaccination de masse afin de minimiser les coûts pouvait justifier le conditionnement du vaccin en multi dose et c’est ce qui délibérément a été choisi. Cela est important à considérer car c’est l’argument massue que le gouvernement oppose aujourd’hui aux représentants des syndicats de généralistes pour ne pas les associer à la campagne de vaccination.

Or le conditionnement multi dose expose et on l’a vu récemment, à des erreurs (surdosage à l’injection) et aussi à un risque infectieux plus important de fait.

Cela étant au cas où le gouvernement viendrait à reconsidérer sa posture méprisante envers les médecins généralistes et de famille, en souhaitant les associer à la campagne de vaccination, au vu de la sacrée pagaïe actuelle, il se poserait toujours cette question de responsabilité de l’acte médical que j’évoquais supra. En tout état de cause, je pense que l’association des généralistes ne pourra se faire désormais sans cette exigence : le devoir et le droit de la prescription raisonnée comme lors de tout acte médical.

3. Vous avez effectivement pu entendre que des médecins s’opposaient à cette vaccination. Je dirais sans être méchant qu’il y a toujours eu dans notre corporation des « médecins » opposés à toute vaccination et qu’ils sont souvent la caution de mouvements sectaires existants. Et comme une tribune peut s’ouvrir alors ils enfoncent la brèche.

4. Pas assez de recul ?

Cette question n’a pas de sens et rappelons nous simplement que nous avons le même recul que lors de la mise sur le marché du vaccin contre la grippe saisonnière.

5. Effets secondaires ?

Oui mais ils sont inhérents à toute thérapeutique mais mathématiquement amplifiés en raison de la vaccination de masse (cf l’exemple de la campagne de vaccination contre l’hépatite B dans les années 90).

On pourrait limiter ce risque d’effets secondaires en ayant le choix de la prescription mais nous n’avons pas le choix vu que c’est le gouvernement qui décide de ce qu’il injecte.

Sachez que les pharmacies ne peuvent en commander et ce par ordre !

6. Par ailleurs et il faut le dire aussi, si nous n’avons que peu de chances d’être champions du monde de football, notre pays sera sans doute le champion du monde de cas recensés. Or il faut savoir que depuis juillet, il nous est impossible de savoir si il s’agit véritablement du variant H1N1v, les généralistes n’ayant pas le nécessaire en terme de dépistage rapide (TDR) et les laboratoires ayant eu ordre de ne pas effectuer les prélèvements, (cela étant dévolu aux seuls services hospitaliers dits d’urgence. Mais il faut savoir que depuis deux ou trois semaines plutôt, les services hospitaliers seuls habilités par ordre gouvernemental à prélever ne le font plus !!!

Ce qui veut dire que tout ce qui ressemble à une grippe (fièvre et toux) est recensé comme H1N1v.

Mais ce que le gouvernement n’avait pas prévu dans sa logique comptable, est que l’épidémie surviendrait plus tôt qu’il ne l’espérait. D’où les empressements voire les avis de panique.

Tout cela étant, je pense, je crois et je le redis encore : ce virus est un virus particulier, très contaminant, moins agressif que l’on croyait mais « frappeur » de personnes jeunes et sans antécédents de fragilité.

Et tout naturellement je conseille fortement de se faire vacciner en se rappelant toujours des contre-indications possibles à toute vaccination.

C’est ainsi que je pense que tout antécédent d’ordre dysimmunitaire doit faire réfléchir sur la balance « bénéfice risque ».

Et vous concernant, je vous aurais prescrit (si le gouvernement avait consenti aux médecins généralistes le droit de prescrire) le vaccin fragmenté sans adjuvant.

En conclusion il faut mesurer la balance « bénéfice- risque » et en toute sincérité mais aussi en toute conscience je préconise à chacun de se faire vacciner.

J’espère avoir répondu à vos interrogations) et vous remercie encore de votre confiance en vous souvenant de votre ancien médecin de famille.

Je vous transmets en pièce jointe un article paru dans la revue Prescrire® (revue indépendante de l’industrie pharmaceutique) du mois de novembre.

A Lyon ce 4 décembre

Jean-Claude Joseph

www.jcjos.com

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Mercredi, 23 Septembre 2009 02:09

Et V'lan ! Une brèche de plus !

Inacceptable, indécent et insultant !

Notre système de protection sociale et sanitaire a été fondé sur un principe singulier et noble, mettant ainsi l’épaisseur du portefeuille hors-jeu.

En effet instigué par Pierre Laroque en 1947, le système dit de répartition implique la solidarité pour la maladie et l’accident de travail du bien portant au malade, pour la retraite du jeune actif au retraité, pour l’emploi de celui qui en a vers celui qui à un moment donné de son existence, s’en trouve privé.

Depuis quelques années et notamment par la dérive amorcée sous les gouvernements socialistes dans les années 80 avec l’instauration du forfait hôtelier improprement appelé hospitalier, le principe de la solidarité dit de répartition telle que définie supra est bafoué.

Le comble est survenu lors de la campagne présidentielle en 2006 quand l’un des candidats devenu depuis président de la République a osé déclarer sans ciller qu’il n’était pas "inconcevable de considérer l’assurance maladie comme une assurance automobile" et justifier ainsi la mise en place de franchises dites médicales.

C’est ainsi qu’aujourd’hui ceux qui sont souffrants doivent payer parce qu’ils le sont. Déjà est évoquée la suppression de la prise en charge à 100% pour les malades atteints d’affection de longue durée, et aujourd’hui il est confirmé et ce dès janvier 2010, la taxation sous couvert du mot « fiscalisation » des indemnités journalières tant liées aux accidents de travail que pour les maladies professionnelles.

Cela est intolérable, inacceptable et insultant pour tous ceux qui lors de leur activité professionnelle ont été accidentés.

Le Mouvement Démocrate ne l’accepte pas et sa réaction ne s’est pas faite attendre.

Ainsi jeudi, François Bayrou a exprimé son indignation sur les ondes face à cette nouvelle attaque de notre principe de solidarité conçu en 1947 et qui s’achemine de plus en plus et de manière insidieuse vers le modèle où plus l’épaisseur du portefeuille sera grosse et plus le choix et la capacité du soin se fera.

Jean-Michel Aphatie : Bonjour, François Bayrou.

François Bayrou : Bonjour.

Alain Duhamel a souligné le volontarisme du chef de l'Etat, hier, lors de son intervention télévisée, avant l'ouverture du G20. Ceci vous a-t-il convaincu, François Bayrou ?

Oui, c'était la mise en scène d'une action politique volontariste censée tout changer.

Vous êtes ironique !

La seule question qu'on se pose, c'est qu'est-ce qui change ? C'est les résultats qui manquent et je dirai que les résultats manquent de plus en plus.

Il y en aura peut-être, vendredi, des résultats puisque le chef de l'Etat parlait du G20 et de la réunion aujourd'hui à Pittsburgh.

On verra ! Il a beaucoup accentué sur les bonus des traders, comme on dit, c'est-à-dire des gens qui sont dans les salles de marché devant leurs ordinateurs ; mais pour moi, les traders ne sont pas la cause de la crise, ils en sont un symptôme mais pas du tout la cause de la crise. La cause de la crise c'est dans le mélange des genres des banques entre leur travail de protection de l'épargne du consommateur, des comptes en banque de vous, de moi et de tous ceux qui nous écoutent, et les risques insensés pris pour faire de la spéculation. C'est ce mélange-là, protection de l'épargne d'un côté et risques insensés : un jeu comme au casino de l'autre qui a entrainé de la crise. Est-ce qu'on porte remède à ça ? Jusqu'à maintenant, non. Et donc, c'est les résultats qui manquent et je voudrais bien que ce soit aux résultats qu'on s'intéresse.

Sur cette partie-là, on fera le point, demain soir, après le sommet du G20 à Pittsburgh. Le Président de la République a aussi évoqué beaucoup de problèmes de politique intérieure, il a notamment donné son accord au projet de soumettre à l'impôt les indemnités journalières versées par la Sécurité sociale aux accidentés du travail. Nicolas Sarkozy a justifié ceci par le souci de l'équité fiscale. Pourriez-vous voter une telle mesure, François Bayrou ?

Sûrement pas. Sûrement pas, parce que ce que Nicolas Sarkozy - et l'UMP qui propose cette mesure - a oublié de dire qu'une personne qui est victime d'un accident du travail, c'est quelqu'un qui perd toute la partie de son salaire lié à l'activité, c'est-à-dire les primes, les heures supplémentaires, s'il en fait, et c'est une partie importante du salaire sur bien des bulletins de salaire, et il perd 40% du salaire. Les indemnités pour accidents du travail, c'est si je ne me trompe pas, 60% du salaire pendant le premier mois. Eh bien, une personne qui perd toute la partie de l'activité liée à ces primes et 40% du salaire, simplement parce qu'il a été victime d'un accident pour aller à son travail, ou à son travail, il me semble qu'il ne devrait pas être la cible de : impôts nouveaux, et c'est lui qu'on va charger. Vous voyez...

L'argument de l'équité ne vous convient pas ?

Non. Tout se passe comme si en France, c'était toujours les plus fragiles qu'on ciblait. Les accidentés du travail, les mères de famille à qui on a annoncé, je ne sais pas si ça se fera, qu'on supprimait l'allocation pour élever des enfants...

C'est la Cour de Cassation qui a demandé une modification de la législation.

Non, non, pas du tout... Absolument pas. Là, vous évoquez les retraites des mères de famille...

Ah oui, pardon.

Et j'évoquais l'allocation pour éducation des jeunes enfants pendant les trois premières années. Mais ceux qui sont au sommet de la pyramide, ceux qui ont de très gros salaires, ceux qui ont des revenus et des patrimoines très importants, ceux-là sont protégés par la loi, ceux-là, on a décidé une fois pour toutes qu'on ne leur demanderait aucun effort. Et c'est ce déséquilibre-là, les plus fragiles ou en tout cas, ceux qui ne le méritent pas, ciblés et au contraire, les plus privilégiés protégés que je trouve anormal.

Alain Duhamel le notait, c'est un mot qui, aujourd'hui, est beaucoup commenté. Le Président de la République a utilisé le mot de "coupable" pour désigner les personnes actuellement jugées dans le procès Clearstream. Lapsus ou pas ? Comment avez-vous entendu, reçu ce mot ?

Ah, monsieur Freud aurait dit que c'était un lapsus révélateur. Et révélateur de quoi ? Révélateur de l'ambiguïté de la position qui est celle de Nicolas Sarkozy dans cette affaire. Il est à la fois, partie civile, c'est-à-dire celui qui a déposé plainte et qui se plaint et le garant de la justice, et même le supérieur hiérarchique du Parquet. Eh bien, ce déséquilibre-là, cette position anormale, elle ne devrait pas être acceptée dans une république qui a des principes.

Vous savez, le Président de la République ne peut même pas être appelé comme témoin devant un tribunal. Il ne peut pas être poursuivi quelque soient les faits qui lui sont reprochés. Il ne peut même pas être appelé ! Il me semble qu'il y a là un déséquilibre qui fait que naturellement, la situation qui est la sienne n'est pas normale.

Et si c'est un lapsus, après tout ça arrive à tout le monde des lapsus !

Ca arrive à tout le monde.

Ca n'est pas plus grave que cela. La Justice de votre point de vue, peut rendre tout de même ou faire tout de même sereinement son travail ?

Ah j'espère que la Justice est suffisamment indépendante, que les magistrats sont suffisamment indépendants pour ne pas être, comment dirais-je, influencés par une décision de cet ordre. Mais c'est totalement anormal que quelqu'un puisse être partie civile et en même temps, supérieur hiérarchique de magistrats présents dans cette enceinte, des magistrats du Parquet, et en même temps garants à la tête du Conseil supérieur de la Magistrature de tous les magistrats de France.

Le Président de la République a aussi évoqué l'évacuation des immigrés à Calais, mardi. Eric Besson, à votre place, justifiait cette opération par la nécessité de faire appliquer, partout sur le territoire, la loi républicaine. Comprenez-vous comme cela, François Bayrou ?

J'aimerais bien que ce soit ça. Mais annoncer plusieurs jours à l'avance, une opération de police, ça veut dire que vous dites aux passeurs, aux trafiquants : échappez-vous ! Et deuxièmement, cette "jungle", comme on dit, puisque c'est le nom qu'on a donné à cet espace horrible dans lequel ils étaient, ça fait suite à Sangatte. Eh bien, vous vous souvenez Sangatte ? On avait mis en scène, on avait dit que : plus jamais ! Ce qui est frappant, c'est que la jungle c'était pire que Sangatte et que ce qu'on risque d'avoir ça risque d'être pire encore que la jungle.

Il ne fallait pas évacuer ?

Non, il faut garantir des conditions de propreté et de sécurité telles qu'il n'y ait pas d'espace hors droit sur le territoire national ; et dans cet espace qui serait un espace garanti et sûr, alors on pourrait faire œuvre de police, ce qui est nécessaire.

Alba Ventura, journaliste au service "Politique" de RTL, a recueilli une confidence qu'elle n'a pas pu vérifier. Donc je vais le faire en direct, François Bayrou : vous discuteriez avec Georges Frèche, d'une éventuelle alliance pour les élections régionales en Languedoc-Roussillon !

Eh bien je j'ai pas rencontré Georges Frèche depuis au moins cinq ans.

Et personne, chez vous, ne le rencontre ?

Et personne chez moi, ne le rencontre.

Pas d'alliance MoDem - Georges Frèche ?

Personne, chez moi, ne le rencontre. Je veux dire clairement à tous ceux qui spéculent sur des conversations souterraines, qu'il n'y a pas de conversations souterraines sur ces affaires de régionales et qu'il est clair que ce sera une décision de l'ensemble de notre mouvement, le jour où nous mettrons la question de la stratégie pour les régionales, à l'ordre du jour.

Les pendules sont à l'heure ! François Bayrou était l'invité de RTL, ce matin. Bonne journée.

Auteur : Jean-Michel Aphatie

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Mardi, 12 Février 2008 12:02

L'orientation solidaire de l'Assurance-Maladie est-elle en voie de modification ?

Ce matin recevant mon Libé quotidien je suis tombé sur un article de Didier Tabuteau concernant l'Assurance-maladie et sa "réforme".

Une santé moins solidaire

Didier Tabuteau responsable de la chaire santé à Sciences-Po.

Libération QUOTIDIEN : mardi 12 février 2008

Qu’est-ce qu’un demi-euro ou un euro pour se faire soigner ? La question faussement naïve revient régulièrement dans le débat sur les franchises. La modicité de la somme dissimule en réalité un enjeu crucial pour l’avenir de l’assurance-maladie. La Sécurité sociale repose en matière de santé sur une solidarité entre les bien portants et les malades. Il ne s’agit pas, comme en matière de retraite, d’accumuler des durées de cotisations pour bénéficier en retour d’une pension. L’objectif devrait être, pour chacun d’entre nous, de payer cotisations et CSG pendant toute notre vie sans rien recevoir en contrepartie. L’idéal n’est-il pas de vivre toute sa vie en bonne santé et de décéder brusquement à un âge le plus avancé possible ?

La contribution des malades à leurs dépenses de santé, en particulier par l’instauration d’un ticket modérateur, a pourtant été inscrite dès l’origine dans les textes. Or la «responsabilisation» des malades par l’argent, pour reprendre l’argumentation moralisante avancée, a des effets délétères. Elle dissuade les moins fortunés, malgré la CMU, mais aussi nombre de familles aux revenus intermédiaires, de recourir précocement aux soins ou de s’engager dans des démarches de prévention. Sans oublier les renoncements à des appareillages indispensables comme les prothèses dentaires ou auditives. Mais elle n’a que peu d’effets sur les catégories les plus favorisées, qui bénéficient de surcroît des meilleurs contrats de protection complémentaire. Quoi qu’il en soit, le coût supporté par l’usager, directement lorsqu’il n’a pas d’assurance complémentaire ou de mutuelle, ou indirectement lorsqu’il en dispose, ne se résume pas aux montants, encore limités, des franchises. Pour mesurer les effets de la réforme en cours, il faut prendre en compte le «reste à charge» (RAC), c’est-à-dire l’ensemble des sommes dues au-delà du remboursement par la Sécurité sociale. Par exemple pour un acte médical, ce «RAC» ne se limite pas au forfait de 1 euro résultant de la loi de 2004, mais résulte de l’addition de ce forfait, du ticket modérateur de 30 % et d’un éventuel dépassement tarifaire. Pour une consultation d’un médecin généraliste pratiquant les tarifs de la Sécurité sociale, cela représente près de 8 euros sur 22 et pour celle de médecin spécialiste exerçant en secteur 2, tarifée à 50 euros, près de 35 euros ! On est loin du 1 euro brandi par les défenseurs de la réforme.

En outre, l’argument de la responsabilisation financière bute sur les réalités de la dépense de santé. 10 % des assurés, les plus gravement malades, représentent les deux tiers des dépenses. Personne ne peut penser que des hospitalisations ou des chimiothérapies révèlent les excès d’un consumérisme médical ! Quant aux autres dépenses, un tiers du total, elles répondent pour l’essentiel à de véritables besoins sanitaires. La maîtrise des dépenses, si elle est d’une impérieuse nécessité pour garantir la bonne utilisation des deniers sociaux, ne doit pas passer par la pénalisation économique des malades. Insidieusement, l’augmentation du reste à charge peut fissurer les fondements mêmes du système d’assurance-maladie. Demi-euro par demi-euro, la part de la Sécurité sociale dans le remboursement des dépenses de santé, du moins en médecine de ville et en dehors des affections de longue durée, diminue progressivement. A ce rythme, l’assurance-maladie n’assurera bientôt plus qu’une fraction minoritaire de la dépense.

On peut imaginer, dans un scénario catastrophe, qu’à terme ces dépenses courantes soient totalement laissées à la charge des assurés sociaux. Dans cette perspective, accroissements du ticket modérateur, forfaits et franchises peuvent apparaître comme les instruments d’une «politique du salami», qui débite, méthodiquement, par fines tranches successives les renforts de la protection solidaire. Ces mesures font le lit, ingénument ou délibérément, d’une privatisation au moins partielle de l’assurance-maladie. Avec son cortège de risques pour la santé publique et le spectre d’une médecine à autant de vitesses qu’il existe de contrats d’assurance complémentaire. Mais aussi avec la menace d’un encadrement de leurs pratiques sans commune mesure avec les «contraintes» aujourd’hui exercées par l’assurance-maladie. Derrière le développement des franchises et des dépassements d’honoraires, c’est l’avenir de la protection maladie fondée sur la solidarité qui se joue. La lutte contre les gaspillages, pour légitime qu’elle soit, ne doit pas être le paravent de stratégies poursuivant d’autres fins.

Dernier ouvrage paru :Les contes de Ségur, les coulisses de la politique de santé (1988-2006), Ophrys santé, 2006.

Analyse

Il soulève à mon sens un des points fondamentaux de ce qui est présenté comme la réforme "majeure" de l'assurance-maladie par ce gouvernement et le précédent (ne l'oublions-pas!), la mise au placard de ce qui faisait la spécificité de la prise en charge de la maladie dans notre pays.

Je partage son analyse d'aujourd'hui, même si je pense qu'il participa, alors qu'il était au cabinet de Claude Evin, ministre des affaires sociales de Michel Rocard, à l'éclosion de ce changement d'orientation, sous le couvert de l'expression " maitrise médicalisée des dépenses de santé" inventée à cette époque et maniée depuis, par tous les gouvernements successifs comme une ligne de vertu pour justifier toutes les opérations de simple ordre comptable.

L'analyse de Michel Rocard, alors premier ministre et de son ministre des affaires sociales était sous-tendue par cette réflexion publiée dans une interview parue dans Impact médecin du 12 janvier 1990 :
" Pourquoi le secteur de la santé serait-il celui où les progrès technologiques n'engendrent jamais des gains de productivité mais toujours des coûts supplémentaires ? "

Ainsi pour la première fois et de manière tranchée on abordait la notion de productivité en matière de santé et il fallait donc raisonner dans ce domaine comme dans n'importe quel domaine économique.

A cette époque j'animais la COMERLY (COordination des MEdicaux de la Région de LYon) et j'étais aussi un des responsables de la coordination nationale des médecins, créée en réaction à un avenant à la convention médicale amené en catimini en plein mois d'août 1989.

Nous avions vivement réagi à l'époque devant notamment l'utilisation du 49-3 pour faire passer la réforme et la mise en œuvre de conventions séparées et nous estimions déjà dans notre réflexion que nous allions de toutes façons, changer d'orientation dans la prise en charge de la santé qui verrait ainsi la solidarité s'amoindrir au profit de l'assurantiel pur par simple effet pervers.

Je crois que toutes les réformes comptables qui ont suivi, ont gardé comme base cette notion de productivité, oubliant simplement que, au travers des chiffres d'une activité de santé, il s'agissait de considérer des êtres humains souffrants.

Je serai pour ma part plus direct que Didier Tabuteau car je ne crois pas une seule seconde que les mutuelles (l'assurance complémentaire d'aujourd'hui) iront ou pourront de par leur éthique, aller vers une logique assurantielle basée sur le profit.

Il me semble donc tout à fait logique que le "Reste A Charge" sera alors le créneau d'assurances privées dont le credo n'est pas par essence la solidarité. Il faut se rappeler que les AGF s'étaient engouffrées un peu prématurément dans ce créneau en proposant une assurance particulière ("Avantage" il me semble et qui prétendait assurer le meilleur intervenant, le meilleur soin, le meilleur hôpital, la meilleure clinique ) sitôt la loi du 13 août 2004 et sa convention médicale du 17 janvier 2005 promulguées.

En effet, la réforme ayant permis la création d'un "vide" (le RAC), la mise en place du système des franchises permet désormais l'installation confortable et désirée d'assurances privées dans ce vide non remboursé par le système d'assurance- maladie obligatoire mais aussi complémentaire puisque le gouvernement a interdit aux mutuelles de prendre en charge ces franchises.

Je voudrais d'ailleurs rappeler que lors de sa campagne de 1995, Edouard Balladur dont le directeur de campagne n'était autre que Nicolas Sarkozy, évoquait la nécessité de souscrire une telle assurance qu'il qualifiait de supplémentaire. CQFD ?

Ainsi progressivement, insidieusement notre modèle basé sur une solidarité particulière, celle des biens portants aux malades comme le définissait Pierre Laroque en 1947, aura disparu pour laisser la place à un modèle ressemblant étrangement à ce qui peut se voir au pays du Lac Léman.

Espérons que cette réflexion reprise par Didier Tabuteau dans son article d’aujourd’hui, soit enfin l'objet d'un débat clair et courageux, associant tous ceux qui restent attachés aux principes fondateurs de notre Sécurité Sociale, et notamment dans le cadre des Etats généraux de l'organisation des soins (EGOS) dont la première phase s'est achevée vendredi.

PS : il est toujours possible de signer la pétition contre les franchises médicales !

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Published by jcjos - … - La Santé : un droit pour tous !

Lundi, 8 Janvier 2007 08:01

Historique de la sécurité Sociale !

Ce texte est intégralemnt tiré du cours du CNAM DRS 004 - "Droit de la sécurité Sociale" Année Universitaire 2007-2008

Les dates clés de l’histoire de la securite sociale.

Les origines de la Sécurité sociale

Par rapport à l’assistance et à la prévoyance, la singularité de la Sécurité sociale est celle de la solidarité sous le contrôle et la responsabilité de l’Etat.

Sous l’Antiquité

Les premiers signes de solidarité

Le besoin naturel de sécurité a conduit l’homme à inventer, à améliorer sans cesse des moyens originaux de protection sociale, basés en grande partie sur le principe de solidarité.
Au sein des sociétés primitives et antiques, les hommes comprennent vite les vertus de l'entraide. La solidarité, qui naît de la vie en commun, permet la survie du groupe dans un milieu hostile.

Les premières traces de solidarité qui nous soient parvenus touchent à l'appréhension de la mort. Pour ces peuples, il est très important de respecter les rites de passage de la vie à la mort. Compte tenu de son coût, ce rituel doit être pris en charge par la communauté.

La prise en charge collective du rite funéraire

Selon la légende, les compagnons se cotisaient pour payer les funérailles à leurs défunts. Cette tradition s’est maintenue durant toute l’Antiquité, notamment à Rome entre les compagnons d’esclavage.

La photographie d’une stèle funéraire, datant du Ier siècle après J.-C., démontre que des esclaves mettaient en commun une partie de leur pauvre pécule pour honorer leur camarade défunt par des funérailles décentes. Cet acte, dont ils ne retiraient aucun profit direct, symbolise bien la solidarité entre les hommes, valeur maîtresse du système de protection sociale que nous connaissons aujourd’hui.

Dans les sociétés de secours mutuels dès la fin du XIXe siècle, de nombreux statuts prévoyaient que les adhérents avaient droit à des obsèques de première classe, et encore aujourd’hui la Sécurité sociale sert un capital décès au survivant de la famille afin de participer aux frais d’obsèques, en plus du remboursement des soins et des prestations en espèces pour l’assurance maladie et les accidents du travail.

Du Moyen Age à l’Ancien Régime

Les communautés de métiers et le compagnonnage

L'exercice d'une même profession rapproche encore les hommes. Le compagnonnage se développe plus particulièrement sous l'Ancien Régime. Chaque corps de métiers (boulangers, serruriers, charpentiers, couvreurs…) s'organise pour défendre les intérêts des travailleurs, mais aussi créer une caisse commune visant à aider les plus démunis de leurs camarades.

C’est ainsi que l’on fait remonter la solidarité à la construction du Temple de Salomon en même temps que les origines des corporations de métiers. Les trois principaux fondateurs seraient : Maître Jacques, tailleur de pierre, le Père Soubise, charpentier et Hiram, ouvrier bronzier qui devint l'architecte du Roi.

Le rôle de l’Eglise.

Sous l'Ancien Régime, la charité est d’inspiration religieuse organisée à partir de la paroisse, ou alors il s’agit d’entraide corporatiste ou familiale, parfois de l’intervention du pouvoir royal.

Seule l'Eglise assiste le pauvre, tandis que le reste de la société s'efforce de l'oublier, le cacher, ou le réprimer, à travers un arsenal juridique qui le met en demeure de s'extirper de sa propre misère.

Le premier effort social est constitué par des mesures d'assistance. L'assistance sociale ou publique se développe pour contrer le phénomène de la pauvreté, en se fondant sur la division entre :

· "pauvres valides", pour lequel il n'est nullement question, jusqu'à la fin du XIXème siècle, de procéder à une quelconque forme d'assistance financière ou économique,
· les « pauvres invalides », dont le sort en revanche est considéré comme une volonté divine et à qui, en conséquence, la société doit fournir un moyen de subsistance..

Les monarques… philanthropes ?

La prise en compte des divers risques auxquels l'homme peut être confronté se fait très progressivement. Dès le XIIème siècle, Aliénor d'Aquitaine fait rédiger les Rôles d'Oléron.

Cet ensemble de mesures, en forme de traité maritime, comprend notamment des règles visant à protéger les marins en cas d'accidents du travail ou d'invalidité.

L’idée est ensuite reprise et développée par Colbert en 1673. Sous le règne de Louis XIV, la protection sociale devient l’affaire de la royauté pour les marins, assujettis à cotisation.

Règlement du Roy, fait à Nancy le 20 septembre 1673

Ce texte organise la protection sanitaire et sociale des marins : création de deux hôpitaux (Rochefort et Toulon), soins gratuits, pensions d’invalidité et de vieillesse.

Les marins devaient participer au financement de ce premier régime de couverture sociale par une cotisation prélevée sur leurs appointements et soldes.

Le métier de marin est particulièrement dur, comme celui de mineur qui bénéficie également dès 1604 sous Henri IV du remboursement des frais de médication et de chirurgie en cas d’accident du travail. Il s’agit donc aussi pour ces monarques de s’assurer une main d’œuvre toujours nombreuse et très utile au royaume !

La période révolutionnaire (1789-1799)

Aux solidarités restreintes exercées dans le cadre familial ou des métiers (corporations),
la Révolution de 1789 et la Déclaration des droits de l'homme ont substitué une conception nouvelle de l'assistance.

Un bouillonnement d'idées

Des précurseurs, tels les Encyclopédistes ou Montesquieu, insufflent l'idée que "L'Etat doit à tous les citoyens une subsistance assurée, la nourriture, un vêtement convenable et un genre de vie qui ne soit pas contraire à sa santé" (L'Esprit des Lois). Des idées-force émergent des cahiers de doléances qui sont l'expression populaire des besoins :

l'administration des hôpitaux et des maisons de charité par l'Etat,

la médecine et hôpital gratuit pour les pauvres,

l'instauration de pensions pour les vieillards, les pères de famille nombreuse, les infirmes.

L'assistance : un devoir de santé

Le Comité de Santé présidé par La Rochefoucault-Liancourt estime que l'assistance "est un devoir de la Société, il faut développer l'emploi pour diminuer l'indigence". Des projets de décrets sont présentés à la Constituante en Août 1790 (définition des secours, création de caisses d'épargne,...). Ils sont adoptés mais aucun crédit n'est versé pour leur mise en œuvre.

La Constitution française de 1791 place "au rang le plus sacré de la nation, l'assistance aux pauvres dans tous les âges et dans toutes les circonstances de la vie". Une personne avait besoin d'assistance à partir du moment où elle vivait dans des conditions misérables ; l'absence de travail ne constituant pas en soi un critère ouvrant droit à une quelconque assistance.

Il faut attendre la Révolution française et la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1793 pour que soit reconnu le droit de chaque citoyen à l’assistance et à la protection sociale (article 21) :

« Les secours publics sont une dette sacrée. La société doit la subsistance aux citoyens malheureux, soit en leur procurant du travail, soit en assurant les moyens d’exister à ceux qui sont hors d’état de travailler ».

Un droit de l'homme

L'assistance devient monopole d'Etat.
Des décrets de 1793 et 1794 décident :

la nationalisation des hôpitaux et des maisons de secours,
la constitution d'un "fonds de secours",
la fourniture de travaux temporaires pour les chômeurs valides,
la création d'un "Livre de la Bienfaisance nationale" : les indigents qui y sont inscrits reçoivent des secours financiers.

Un devoir que l'Etat ne peut assumer

Le Directoire adopte différentes orientations :

l'organisation de l'assistance par les communes,
la restitution aux hôpitaux de leur patrimoine en vue d'augmenter leurs ressources.

Des acquis pour l'avenir

Si la Révolution n'a pas été en mesure de dégager les moyens nécessaires pour développer un ambitieux programme social, certains principes sont adoptés :

l'hôpital est consacré comme lieu de soins et bientôt d'enseignement de la médecine,
l'hospice est un lieu d'asile pour enfants abandonnés, vieillards, invalides,
les bureaux de bienfaisance ont pour mission d'accorder des secours.

Cette période de grand bouleversement social est également propice à certaines mesures répressives, relatives à une "pseudo maîtrise médicalisée".

Un décret de la Convention nationale (1793) se montre particulièrement dur à l'égard des médecins trop complaisants.

"Tout médecin ou chirurgien qui sera convaincu d'avoir fait de faux certificats de maladie ou d'infirmité, soit à des citoyens mis en réquisition, soit à des militaires en activité de service sera puni de deux années de fer."

Finalement, ce sont surtout les initiatives privées qui permettent d'assurer un embryon d'aide sociale, avec le développement des associations mutualistes.

Par rapport à l’assistance et à la prévoyance, la singularité de la Sécurité sociale est celle de la solidarité sous le contrôle et la responsabilité de l’Etat.

1830 – 1905 : UN SYSTÈME D'ASSISTANCE PUBLIQUE ET UN SYSTÈME DE LIBRE PRÉVOYANCE

Ce n'est qu'avec le développement d'assurances mutualistes, à la fin du XIXème siècle, que naît l'idée d'un revenu de substitution, qui ne serait pas conditionné à un travail obligatoire.

Le principe de la protection sociale, mutualisée au niveau professionnel ou national est né en Europe à la fin du 19ème siècle en réaction à l'apparition d'une misère ouvrière importante (Rapport Villermé 1842 ; romans de Ch. Dickens sur le sort des enfants dans les filatures de textile en Grande Bretagne au XIXème siècle) lors de l'industrialisation.

La prévoyance individuelle domine mais s'avère insuffisante, et de plus en plus mal adaptée aux besoins de la société. En moins d'un siècle, l'assistance religieuse et familiale a fait place à un système obligatoire fondé sur la solidarité nationale, organisé en un réseau décentralisé. Dans le contexte de libre concurrence de l'époque, l'Etat intervient avec prudence en faveur de certaines catégories.

Au cours de la phase d'industrialisation du XIXème siècle, vont se développer non sans débats et hésitations :

L’apparition de la philanthropie :

Au XIXème siècle, une nouvelle classe sociale apparaît : le monde ouvrier, qui regroupe en 1820, 4 millions de personnes sur une population de 31 millions d'habitants. Les ouvriers tirent leurs revenus de la location de leur force de travail, ce qui les place dans une situation permanente d'insécurité économique. La maladie, les accidents du travail dont la multiplication tient à la longueur de la journée de travail, aux techniques mal maîtrisées et à l'absence de toute prévention, ainsi que le chômage, mettent directement en cause leurs moyens d'existence.

Le droit de grève n'est légalisé qu'en 1864, puis l'existence des syndicats est reconnue en 1884.

Des personnalités particulièrement riches ont, au milieu du XIXe siècle, utilisé leur fortune avec un certain systématisme pour faire le bien aux plus miséreux. A Bordeaux, on peut citer Etienne-Henri Brochon et Daniel Iffla-Osiris, créateur des premiers « Restaurants du Cœur ».

Dès 1830, des chefs d'entreprises créent des institutions de prévoyance assurant la prise en charge des frais médicaux, le versement de pensions, la formation du personnel.

Le développement de la bienfaisance :

Les personnalités s’investissent dans des projets d’entraide, comme l’organisation de kermesses, tombolas, pièces de théâtre, cirque… pour récolter des fonds en faveur des plus indigents.

La bienfaisance s’est aussi organisée à l’initiative des personnes « dépaysées » venues des pays de la Hanse, d’Allemagne, d’Angleterre… C’est le cas d’Abraham Gradis, issu d’une famille marrane chassée d’Espagne par l’Inquisition, qui, dès 1750, conclut une forme de « convention de tiers-payant pharmaceutique », au bénéfice de ses coreligionnaires juifs de la Nation portugaise vivant à Bordeaux.

La naissance de la prévoyance :

a) Après la suppression des corporations de l'Ancien Régime par la loi Le Chapelier (1791), le compagnonnage était la seule forme d'organisation des ouvriers pour la défense de leurs intérêts. Vont leur succéder les premières sociétés de secours mutuels, fondées sur la prévoyance collective volontaire et limitées à quelques activités ou quelques entreprises, apparaissent dès 1800.

Reconnues légalement en 1835, elles sont autorisées à partir de 1848, et reconnues officiellement par le décret organique du 28 mars 1852.

Elles se développent, notamment dans les communes, sous l'impulsion des préfets qui incitent les maires à mettre en "application le décret organique du 28 mars 1852".

En 1880, 8000 sociétés regroupent 1 400 000 adhérents. Elles obtiendront une entière liberté de création et les encouragements des pouvoirs publics par la loi du 1er avril 1898, qui crée les premières sociétés de secours mutuel en France.

b) La première Caisse d'épargne est créée en 1818 ; en 1848, on compte 346 caisses et 500 000 déposants.

Un système d'aide sociale : elle intervient pour faire face à des besoins spécifiques appréciés selon des critères subjectifs par une commission composée en partie d'élus locaux ; le droit à l'aide sociale est subordonné à condition de ressources de l'individu ou de sa famille et les prestations, en nature ou en espèces, sont récupérables sur les débiteurs alimentaires et les successions ou les revenus de l'assisté revenu à meilleure fortune.

En 1813, un décret interdit de faire descendre dans les mines les enfants de moins de 10 ans. Cette même année, Napoléon 1er semble créer une ébauche de Sécurité sociale, la société de prévoyance pour les mineurs des Houillières de l'Ourte (région de Liège) financée par des cotisations obligatoires à la charge de l'Etat, de l'employeur et des ouvriers.

En 1841, la loi fixe la durée maximale de travail à 12 heures pour les enfants de 12 à 16 ans, et à 8 heures pour ceux de 8 à 12 ans.

Il faut attendre la loi du 15 juillet 1893 pour que soit votée la première grande loi d'Assistance Sociale : l'Aide Médicale Gratuite (AMG). Par cette loi, chaque commune reconnaît alors prendre en charge les soins hospitaliers et à domicile de ses indigents. Apparaît pour la première fois le principe de remboursement aux hôpitaux des soins dispensés aux nécessiteux et le principe de centre de soins.

Un début d'humanisation se fait également sentir avec une amélioration de l'hébergement et du comportement sanitaire.

En respectant leurs principes fondateurs, les mutuelles et l'aide sociale constituent aujourd'hui des composantes de la protection sociale.

La poursuite de la mise en place des pensions vieillesse.

1850 : Loi créant la Caisse Nationale des Retraites pour la Vieillesse (CNRV)

1851 : Mise en place des pensions des militaires.

1853 : Mise en place des pensions des agents de l’Etat.

L’INITIATIVE BISMARCKIENNE

Dans la deuxième moitié du XIXe siècle, l'Allemagne connaît une accélération de son industrialisation, accompagnée par la montée du mouvement socialiste. En réaction à l'élection de députés du parti social-démocrate au Reichstag en 1877, Bismarck décide d'accompagner sa politique de répression par une politique de réformes sociales permettant d'encadrer la population salariée et d'assurer une certaine redistribution vers les ouvriers.

« Messieurs les démocrates joueront vainement de la flûte lorsque le peuple s’apercevra que les princes se préoccupent de son bien-être. » Bismarck, Mémoires

Afin de résoudre les problèmes de pauvreté induits par la révolution industrielle, de tenir compte des revendications sociales naissantes, de faciliter le passage à l’état industriel et d’asseoir l’unité nationale.le chancelier fait de cet outil un instrument de lutte contre les syndicats et contre la montée du parti socialiste. Cette politique se traduira par la dissolution de ces organisations.

En contrepartie, l'Etat prend la responsabilité d'institutionnaliser la protection sociale, dispensée auparavant par de nombreuses " caisses de secours ". En généralisant ce système, l’Etat pallie deux carences principales du système mutualiste privé :

- une couverture de la population largement imparfaite et

- une grande disparité entre les différentes situations personnelles.

Trois lois fondamentales sont votées :

- la loi sur l'assurance maladie en 1883,

- la loi sur l'accident du travail en 1884

- la loi sur l'assurance vieillesse et invalidité en 1889.

La nouveauté fondamentale réside dans le caractère obligatoire et national de ces assurances.

Quatre principes fondamentaux définissent le système bismarckien :

- une protection exclusivement fondée sur le travail et, de ce fait, limitée à ceux qui ont su s'ouvrir des droits à protection par leur travail ; l'assurance est nettement distinguée de l'assistance sociale : la protection sociale est en effet accordée en contrepartie d'une activité professionnelle.

- s'agissant des bénéficiaires : une protection obligatoire pour les seuls salariés dont le salaire est inférieur à un certain montant, donc pour ceux qui ne peuvent recourir à la prévoyance individuelle ; initialement, tous les ouvriers et les employés de l'industrie dont les salaires sont inférieurs à un certain montant sont concernés.

L'évolution se fera ensuite vers l'extension des catégories assurées, notamment par la création de droits dérivés pour les membres de la famille du travailleur ;

- s'agissant des objectifs poursuivis et de la technique employée : une protection fondée sur la technique de l'assurance, qui instaure une proportionnalité des cotisations par rapport aux salaires, et une proportionnalité des prestations aux cotisations ; les assurances sociales visent à compenser la perte de salaire.

Les cotisations et les prestations sont proportionnelles aux salaires des affiliés.
Les charges sont réparties entre l'assuré et l'employeur (l'Etat ne participe au financement qu'en matière de pensions)

- - une protection gérée par les employeurs et les salariés eux-mêmes. la gestion est assurée par les acteurs mêmes du système.

Schématiquement, la doctrine bismarckienne peut se résumer à une publicisation de l'assurance telle que proposée par les structures mutualistes privées à la fin du XIXème siècle. L'ouverture de droit aux prestations dépend de la qualité de cotisant de l'intéressé. Cette conception va perdurer dans différents systèmes européens [1] et notamment en Allemagne qui reste encore aujourd'hui, particulièrement attachée au système d'assurance sociale.

Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, le principe d'assurance s'est peu à peu généralisé par l'extension à des catégories de population initialement non protégées (employés, étudiants, travailleurs indépendants...) et à des " risques " non pris en compte à l'origine.

1899 – 1939 : UN SYSTEME D’ASSURANCES SOCIALES

Les mutuelles, basées sur le volontariat, et l'aide sociale, droit à appréciation subjective et spécialisée, n'ont bénéficié qu'à une frange limitée de la population. Aussi, dès le début du XXème siècle, apparaissent des tentatives en faveur de l'assurance obligatoire de certains risques sociaux.

Les insuffisances et les limites de l'assistance donneront naissance dès le début du XXème siècle aux premières tentatives de création d'une sécurité sociale qui apparaîtra, dans ses principes et sa forme en vigueur aujourd'hui, en 1945.

ACCIDENTS DU TRAVAIL : La loi du 9 avril 1898 reconnaît la responsabilité sans faute de l'employeur qui peut s'assurer pour y faire face.

AIDE SOCIALE :

Loi du 27 juin 1904 Création du service départemental d'aide sociale à l'enfance

Loi du 14 juillet 1905 Mise en place de l'assistance aux vieillards infirmes et incurables.

VIEILLESSE : la loi du 5 avril 1910 sur les Retraites Ouvrières et Paysannes (ROP) institue pour la première fois un régime obligatoire d’assurance vieillesse pour les salariés du commerce et de l'industrie, basé sur le système de capitalisation individuelle et financé par des cotisations versées par les salariés et les employeurs.

Dès le départ, ces mesures sont jugées très insuffisantes, les rentes versées étant trop faibles du fait de la modicité des cotisations et de l'érosion monétaire.

ASSURANCES SOCIALES : Depuis 1890, les travailleurs de l’Alsace et de la Lorraine ont bénéficié du régime de protection sociale allemand. Au lendemain de la guerre, ces deux départements sont à nouveau rattachés à la France.

En 1921, le chantier de la législation créant les Assurances sociales est donc lancé.

Un premier projet est présenté à la Chambre des députés le 22 mars 1921. De nombreuses demandes d’amendements viennent modifier le projet initial, notamment devant le Sénat (principalement en raison de l’opposition des médecins qui craignent la remise en cause du principe du libre choix et l’application généralisée du tiers payant).

Il faut attendre les lois du 5 mars 1928 et du 30 avril 1930 sur les « assurances sociales », proches des lois allemandes, pour qu’une assurance, pour les salariés titulaires d'un contrat de travail, soit greffée sur les réalisations mutualistes antérieures, rendant la couverture obligatoire pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès. Elle n’est cependant obligatoire que pour ceux dont le salaire ne dépasse pas un certain plafond.

La loi du 30 avril 1928 crée un régime spécial pour les agriculteurs.

FAMILLE : La loi du 11 mars 1932 prévoit des allocations couvrant les charges familiales financées par des versements patronaux.

1939 : Code de la famille

Pendant la seconde Guerre Mondiale : 1939 1945.

EN FRANCE

ASSURANCES SOCIALES :

En 1940, des circulaires ministérielles mettent à la charge des Assurances Sociales les dépenses d'incapacité temporaire et permanente, résultant des accidents du travail subis par les salariés des entreprises mis à la disposition de l'Organisation TODT.

Cette organisation paramilitaire, du même nom que le général et ingénieur des Ponts et Chaussées allemand, l'un des premiers compagnons d'Hitler, est directement subordonnée au chancelier du 3ème Reich. Elle coordonne les entreprises travaillant pour le compte des occupants et réalise de grands travaux ; notamment le mur de l'Atlantique avec l'appoint forcé des travailleurs étrangers.

VIEILLESSE : 1941 : Création de l’Allocation aux Vieux Travailleurs Salariés (AVTS), premier système de retraite par répartition.

AU ROYAUME UNI : LA REFLEXION BEVERIDGIENNE.

Critiquant alors le régime britannique d'assurance maladie obligatoire et le considérant comme " trop limité avec le système du plafond d'affiliation, trop complexe avec la multitude des caisses et mal coordonné ", Lord William Beveridge - dont les travaux du début du siècle ont déjà conduit à l'adoption d'une loi sur l'assurance maladie, l'assurance invalidité et l'assurance chômage - propose une réforme fondée sur la socialisation des coûts à l'échelle nationale. Dans son rapport de 1942 " Social Insurance and Allied services "[2], il pose les bases théoriques d'une nouvelle doctrine. Ce rapport constitue une étape fondamentale dans l'histoire de la protection sociale.

Du rapport de 1942 sont dégagés les grands principes de la sécurité.

Selon Beveridge, la protection sociale doit en effet être :

· universelle (couverture de l'ensemble de la population),
· uniforme (prestations égales pour tous, uniformité des prestations en espèces),
· unitaire : tous les risques doivent être couverts par un système unique.

Ces trois grands principes : unité, universalité et uniformité, sont communément appelés les « 3U » :

Le principe d'unité s'applique à l'organisation du dispositif et consiste à unifier tous les régimes d'assurances sociales en un système d'assurance nationale placé sous une autorité unique.

Cette unité de gestion s'explique par l'universalité du système de protection mis en œuvre, une extension du champ d'application et une continuité de la protection tout au long de la vie « From womb to tomb » ("du berceau à la tombe").

Le principe d'universalité, principale contribution de Beveridge à la conception moderne de la protection sociale, plaide pour une extension de la protection à :

tous les citoyens : les personnes protégées cessent d'être déterminées exclusivement par l'appartenance à la classe des travailleurs salariés. C'est désormais l'ensemble des citoyens qui est couvert - par "citoyens", tous ceux qui remplissent une condition de résidence et qui contribuent sont visés - et chaque personne se voit reconnaître des droits propres.

En pratique, Beveridge opère un classement au sein de la population entre différentes catégories et attache à chaque catégorie les risques auxquels ses membres sont exposés plus particulièrement (universalité sélective). Ainsi, les travailleurs salariés (classe I) peuvent prétendre à toutes les prestations, alors que les femmes mariées au foyer (classe III) bénéficient de l'allocation de mariage et de l'allocation de maternité, et les personnes âgées (classe VI) des pensions de retraite.

tous les risques sociaux : parmi les risques couverts, s'ajoutent à ceux déjà pris en considération par les assurances sociales, le risque chômage, la compensation des charges familiales et de l'insécurité des femmes mariées.

Le principe d'uniformité tient à la conception même de la protection sociale. Le système est financé par une contribution unique et la prestation versée est identique pour tous en cas de perte du revenu. Cela témoigne du refus d'introduire dans le domaine de la protection sociale les disparités constatées dans la distribution primaire des revenus.

L'objectif principal du système de sécurité sociale est de garantir une protection égalitaire de base, et non de garantir le niveau de vie antérieur. L’amélioration éventuelle du niveau de protection est laissée à l’initiative des intéressés et relève de l’assurance privée (plus le niveau de protection "égalitaire" est bas plus cela renforce le poids des assurances et donc des inégalités).

« La protection de l'assistance doit être ressentie par la personne comme étant moins favorable que la protection par l'assurance ; sinon l'assuré n'aura droit à rien en contrepartie de sa contribution. (C'est pourquoi) l'assistance donnera lieu à une justification des besoins et à examen des ressources ;
elle sera soumise également à des conditions de comportement dont l'objectif sera d'accélérer la restauration des moyens d'existence ». (Rapport Beveridge de 1942, n° 369)

Le mode de financement :

La Sécurité sociale, de type universel, prévoit une solidarité nationale : ses recettes proviennent essentiellement des impôts, qu'ils soient directs ou indirects.

Le système est financé par une contribution unique et la prestation versée est identique pour tous en cas de perte du revenu.

Cela témoigne du refus d'introduire dans le domaine de la protection sociale les disparités constatées dans la distribution primaire des revenus. La participation patronale y est faible ; en revanche, le salarié paie beaucoup d'impôts dont une partie pour la Sécurité sociale.

La doctrine Beveridge a fortement influencé les systèmes européens [3].- à l'exception notoire de l'Allemagne. Elle est appliquée à des degrés divers : imparfaitement au Royaume Uni, qui l’a pourtant vu naître et de manière beaucoup plus approfondie dans les pays scandinaves ; elle a fortement inspiré l’Europe méditerranéenne.

Bien que les variantes soient nombreuses, le modèle beveridgien a marqué une étape fondamentale dans la construction d'un système social à l'européenne. Comme l'ensemble des modèles traditionnels, il paraît néanmoins aujourd'hui remis en question notamment face au développement accéléré des dépenses et de l'inégalité qui résulte nécessairement de la dichotomie assurance/assistance.

1945 – 1946 : LA MISE EN PLACE D’UNE SECURITE SOCIALE

L'après seconde guerre mondiale est une période de renouveau tant au niveau économique qu'au niveau des idées et des conceptions en matière de protection sociale.

A la veille de la deuxième guerre mondiale, la France dispose, dans les textes, d'un système de protection complet mais fragile qui sera profondément renouvelé après les hostilités.

A la Libération, les forces politiques françaises réunies au sein de Conseil national de la résistance (CNR) ont voulu combler ce retard.

Adopté dans la clandestinité le 15 mars 1944, le programme d’action du CNR propose :

- « un plan complet visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail, avec une gestion appartenant aux représentants des intéressés et à l’Etat

- une retraite permettant aux vieux travailleurs de finir dignement leurs jours [4] »

Le CNR entend aller vers une « Sécurité sociale » pour tous, fondée sur le travail, cogérée par les travailleurs et l’Etat.

Pierre Laroque (1907-1997)

On parle même d’un « ordre social nouveau », selon l’expression de Pierre Laroque, conseiller d'Etat, compagnon du général de Gaulle à Londres où il lira Beveridge, nommé responsable de la Direction générale des Assurances Sociales en 1944 [5].

Il assure les fonctions de Directeur général de la Sécurité sociale de 1944 à 1951, de Président du conseil d’administration de la Caisse nationale de Sécurité sociale de 1953 à 1967, de Président puis Président honoraire du Comité d’Histoire de la Sécurité sociale.

Chargé dès septembre 1944 par Alexandre Parodi, ministre du Travail et de la Sécurité sociale du premier gouvernement de la France libérée, de mettre en œuvre le Plan Français de Sécurité sociale dont le projet avait été établi à Alger par le Comité Français de Libération Nationale, il le fera néanmoins en s’appuyant sur les principes du système bismarckien.

Son rapport aboutit à la ratification des ordonnances des 4 et 19 Octobre 1945 [6],
dont les motifs sont ainsi énoncés :

EXPOSÉ DES MOTIFS DE L'ORDONNANCE DU 4 OCTOBRE 1945 (extraits)

" La Sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l'incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d'infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d'eux-mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère. "

" Envisagée sous cet angle, la Sécurité sociale appelle l'aménagement d'une vaste organisation nationale d'entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu'elle englobe et quant aux risques qu'elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d'un plan qui couvre l'ensemble de la population du pays contre l'ensemble des facteurs d'insécurité ; un tel résultat ne s'obtiendra qu'au prix de longues années d'efforts persévérants, mais ce qu'il est possible de faire aujourd'hui, c'est d'organiser le cadre dans lequel se réalisera progressivement ce plan. "

Les termes de garantie et de justice sociale sont bien la traduction directe de ceux d’assurance et de solidarité. Le Régime Général de la Sécurité sociale créé par cette ordonnance reposait donc sur trois principes fondamentaux :

la généralisation de la Sécurité sociale à toute la population,
l'unité des institutions et l'universalité des risques,

l'expression de la démocratie sociale.

Il se veut l’incarnation même du principe de solidarité nationale qui caractérise la société française. Il a été créé pour aider les familles et garantir l’ensemble de la population contre un certain nombre de risques sanitaires et sociaux. L’ambition était de regrouper les éléments successifs de protection sociale déjà mis en place pour certaines catégories professionnelles en un système unique et universel garantissant à tous, la même protection.

Le patronat, qui s’était compromis pendant l’Occupation, l’accueillera « avec résignation », comme l’écrit le général de Gaulle[7]. Mais les mutuelles et les assurances, qui avaient acquis des marchés avant-guerre, font pression, relayées par les médecins et les associations familiales. Certains iront même jusqu’à dénoncer « un projet totalitaire, absolument contraire aux idées de liberté ».

L'ordonnance du 4 octobre 1945 prévoit un réseau coordonné de caisses se substituant à de multiples organismes, l'unité administrative ne sera cependant pas réalisée et ne l'est toujours pas.

Les professions agricoles vont conserver leurs institutions spécifiques dans le cadre de la mutualité sociale agricole. Les salariés des régimes spéciaux vont refuser de s'intégrer dans le régime général et conserver dans un cadre " transitoire " qui dure encore, leurs régimes spécifiques (fonctionnaires, marins, cheminots, mineurs etc..).

L'ordonnance du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès.

Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 promulguées par le gouvernement du Général de Gaulle créent une organisation de la Sécurité sociale. Ces ordonnances fusionnent toutes les anciennes assurances (maladie, retraite,...) et constituent une rupture avec une ancienne forme de prise en compte du social qui datait de l'avant-guerre. Elles prévoient le principe d'une « gestion des institutions de Sécurité sociale par les intéressés ».

DEPUIS 1946 : LA MISE EN ŒUVRE DES GRANDS PRINCIPES.

Différences entre les logiques bismarckienne et beveridgienne.

	Beveridgien	Bismarckien
Objectifs de l'État-providence	Répondre gratuitement aux risques de la vie	Compenser la perte de revenu
Conditions d'accès aux prestations	Être dans le besoin	Avoir cotisé
Financement	Impôt pour tous	Cotisations en fonction du revenu
Type de redistribution	Verticale	Horizontale
Gestion	Etat, avec contrôle par le Parlement	Acteurs eux-mêmes : employeurs et salariés.

La recherche d'un équilibre entre les deux conceptions doctrinales, Bismarck et Beveridge, semble aujourd'hui encore d'actualité

En France, les principes de 1945 dont certains n'ont pu être appliqués rapidement entrent progressivement dans les faits. L'unité administrative de la sécurité sociale n'est toujours pas achevée mais plusieurs évolutions contribuent à la renforcer.

Dans son discours prononcé à l’Assemblée nationale le 11 juillet 1949, Daniel Mayer, Ministre du Travail et de la Sécurité sociale aborde de nombreux problèmes dont certains sont encore d’actualité : difficultés financières, inégalités sanitaires, le "poids des charges" mis en avant par les adversaires du régime de Sécurité sociale, les dépenses de consommation médicale, la nécessité de généralisation des conventions avec le corps médical et de respect de ces textes...

Parmi les améliorations préconisées : la séparation des risques, la simplification de la législation, la couverture du risque chômage, et surtout "atteindre les buts du Plan Français de Sécurité sociale."

Les évolutions démographiques et le développement du salariat ont conduit à la suppression de petites caisses et à l'introduction d'un mécanisme de compensation entre les régimes subsistants, le rapport démographique cotisants/inactifs étant défavorable aux petits régimes qui perdent leurs actifs au profit du régime général. Les différences de prestations et de cotisations entre les différents régimes s'estompent rapidement.

Le système français de sécurité sociale se caractérise aujourd'hui par une protection contre les risques sociaux généralisée à l'ensemble de la population mais éclatée entre de nombreuses institutions faisant appel à des sources diversifiées de financement.

Classement par thèmes :

A) POPULATION COUVERTE :

- La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la généralisation de la sécurité sociale à l'ensemble de la population mais les professions non salariées non agricoles s'y opposeront.

- Convention collective interprofessionnelle du 14 mars 1947 instituant le régime de retraite complémentaire des cadres

- Loi du 9 avril 1947 étendant la sécurité sociale aux fonctionnaires

- Loi du 17 janvier 1948 instaurant trois régimes d'assurance vieillesse des professions non salariées non agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales, professions libérales)

- Loi du 10 juillet 1952 : création d'un régime d'assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles, géré par la mutualité sociale agricole (MSA)

- Loi du 25 janvier 1961 : création d'un régime d'assurance maladie obligatoire des exploitants agricoles, avec libre choix de l'assureur

- Loi du 12 juillet 1966 : création du régime autonome d'assurance maladie maternité pour les non-salariés non agricoles, géré par la CANAM

- Loi du 22 décembre 1966 : création d'un régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles contre les accidents du travail , maladies professionnelles et accidents de la vie privée, avec libre choix de l'assureur

- L’ordonnance n°67-709 du 21 août 1967 ouvre le bénéfice de l’Assurance volontaire à certaines catégories de personnes.

- Loi du 25 octobre 1972 : institutionnalisation de la protection des salariés agricoles contre les accidents du travail

- Loi du 4 juillet 1975 : généralisation à l'ensemble de la population active de l'assurance vieillesse obligatoire

- Loi du 2 janvier 1978 : institution

. d'un régime particulier pour les ministres du culte et les membres des congrégations religieuses

. de l'assurance personnelle pour la population " résiduelle "

- Le 15 novembre 1995, l’Assemblée nationale approuve un Plan de réforme de la Sécurité sociale dit "Plan Juppé", dont les différentes mesures ont pour objet de créer un "régime universel d’Assurance-maladie" permettant l’ouverture automatique du droit à la Sécurité sociale à toute personne âgée de plus de 18 ans résidant régulièrement sur le territoire français, quelle que soit son activité.

- Loi du 28 juillet 1999 : institution

* d'une couverture maladie universelle : protection de base sur le seul critère de résidence : depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé : la CMU de base.

* d’une protection complémentaire pour les plus démunis (CMUC)

B) VIEILLESSE

- 1957 Création d'une caisse de retraite complémentaire pour les non-cadres (UNIRS)

- 1961 : L’UNIRS devient l’ARRCO (Association des régimes de retraites complémentaires des non-cadres)

- 1967 (et 1972) : Pour le calcul de la retraite, validation des périodes d’inactivité (chômage, préretraite, maladie ;..) au régime général et dans les régimes complémentaires.

- Loi du 31/12/1971, dite loi Boulin : pension de retraite du Régime Général portée à 50 % des 10 dernières années, à 65 ans pour 37,5 de cotisations

- 1972 : Loi de généralisation de la retraite complémentaire, qui établit le caractère institutionnel de la prévoyance complémentaire, désormais généralisée, interprofessionnelle et obligatoire.

- 1973 : Prise en compte des 10 meilleures années pour le calcul de la retraite (et non plus des 10 dernières)

- 1980 : Création de l’Assurance Veuvage

- Ordonnance du 26 mars 1982 fixant l'âge légal de la retraite à 60 ans à partir du 1er avril 1983.

- Loi du 22/07/1993 : Réforme Balladur des retraites : Au lieu de 37,5 années, 40 années de cotisations sont désormais nécessaires pour pouvoir prétendre à une retraite à taux plein et le calcul est établi sur les 25 meilleures années (au lieu des 10 meilleures années auparavant)

- Loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites, dite réforme Douste Blazy.

Ses objectifs principaux sont :

- d’assurer dans la durée la pérennité et l’équilibre financier de l’ensemble des régimes de

retraite,

- d’assurer un haut niveau de retraite par l’allongement de la durée d’activité et de la durée

d’assurance,

[Réforme du mode de calcul des retraites : 41 années (en 2008), puis 42 années de cotisations sont désormais nécessaires pour pouvoir prétendre à une retraite à taux plein]

- de préserver l’équité et l’esprit de justice sociale des régimes de retraite,

- de permettre à chaque assuré de construire sa retraite en donnant davantage de souplesse et de liberté de choix,

Ce texte a entraîné des modifications réglementaires de grande ampleur : la loi du 21 août 2003 et ses décrets d’application ont en effet modifié ou créé 100 articles du code de la sécurité sociale, impactant environ 150 règles de droit.

- COG du 24/05/2005 conclue entre la CNAVTS et l’Etat pour la période 2005 2008.

- 2008 : Négociation globale prévue pour faire le bilan de la réforme de 2003.

C) ORGANISATION INTERNE :

- Décrets n°60-451 et n°60-452 du 12 mai 1960

Ils entraînent une réorganisation relative aux tarifs des honoraires médicaux.
Ils prévoient : le renforcement du contrôle de l’Etat sur les caisses, la définition des pouvoirs respectifs du conseil d’administration et du directeur, la reconnaissance des URSSAF au même titre que les autres organismes, ainsi que l’indépendance du service médical vis-à-vis des Caisses régionales et primaires.

- Les ordonnances n° 67-707 du 21 août 1967, ratifiées par une loi de 1968,

réorganisent le régime général de la Sécurité sociale : gestion tripartite des caisses de Sécurité sociale [salariés, employeurs, Etat]
mettent en place trois caisses nationales (CNAMTS, CNAVTS, CNAF), en charge de la gestion des risques de leurs compétences, ainsi que l’ACOSS.

- Loi du 17 décembre 1982, relative à la composition des Conseils d'Administration des organismes de Sécurité sociale.

- Décret nº 93-1002 du 10/08/1993, instituant les conditions d’exercice et les missions des agents comptables des organismes de Sécurité sociale.

- Loi n°94-637 du 25 juillet 1994 modifie l'organisation du régime général.

- Depuis l’ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 portant mesures relatives à l’organisation de la Sécurité sociale (réforme Juppé), des conventions d’objectifs et de gestion (COG) sont conclues entre l’Etat et chaque caisse nationale de Sécurité sociale, visant notamment à améliorer la qualité de service rendu à l'usager, dans une logique de performance.

Déclinées au plan local entre la caisse nationale et les caisses locales au travers de contrats pluriannuels de gestion (CPG), ces conventions déterminent des engagements pluriannuels de branche, les moyens dont les organismes disposent pour les atteindre et les actions mises en œuvre à ces fins par chacun des signataires.

L’ordonnance a institué un conseil de surveillance auprès de chacune des caisses nationales pour suivre ces conventions.

Elle rétablit le retour au paritarisme au sein des conseils d’administration),

Ce texte a enfin créé des unions régionales de caisses d'assurance maladie.

2000 : Le MEDEF et la CGPME quittent les Conseils d’Administration des organismes de Sécurité sociale (protestation contre la création du FOREC, destiné à financer les 35H)

- Décret n° 2001-859 du 19/09/2001 (décret d’application de l’article 56 de la LFSS 2001) qui fonde la nouvelle organisation comptable de la Sécurité sociale.

2005 : Retour du MEDEF et de la CGPME au sein des Conseils d'Administration des organismes de Sécurité sociale.

- Ordonnance n° 2005 – 1529 du 8/12/2005 créant le RSI, qui regroupe l’Organic,
la Cancava et la Canam à compter du 1^er/01/2006, et met en place l’ISU (Interlocuteur Social Unique) à compter du 1e^r/01/2007.

D) FINANCEMENT :

- Loi du 24/12/1974 : Mise en place de la compensation démographique entre les régimes

- 1979 La commission des comptes de la Sécurité sociale est instituée.

Elaborés par le ministère en charge de ce secteur, les comptes de la Sécurité sociale sont présentés par la Commission des comptes de la Sécurité sociale.

Créée en 1979 et consacrée par la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 (article 15) relative à la Sécurité sociale, la Commission des comptes de la Sécurité sociale a pour mission d’analyser les comptes des régimes de Sécurité sociale.

Elle prend, en outre, connaissance des comptes des régimes complémentaires de retraite rendus obligatoires par la loi, ainsi que d'un bilan relatif aux relations financières entretenues par le régime général de la Sécurité sociale avec l'État et tous autres institutions et organismes.

La Commission est présidée par le ministre chargé de la Sécurité sociale.

Elle se réunit au moins deux fois par an, à l'initiative de son président

- la première entre le 15 avril et le 15 juin est consacrée aux comptes du seul régime général (comptes quasi définitifs de l'année précédente et comptes prévisionnels de l'année en cours)

- la seconde entre le 15 septembre et le 15 octobre est consacrée aux comptes de l'ensemble des régimes et précède l'examen du projet de LFSS

(comptes définitifs de l'année précédente, prévisionnels de l'année en cours et tendanciels de l'année suivante).

La commission est assistée par un secrétaire général permanent, nommé par le premier président de la Cour des comptes pour une durée de trois ans, qui assure l’organisation de ses travaux ainsi que l’établissement de ses rapports.

Les rapports de la commission sont communiqués au Parlement.

La commission peut créer, en son sein, des groupes de travail sur des thèmes déterminés, faire participer à ses travaux les experts de son choix et procéder à toute audition qu'elle jugera utile.

- 1985 : Mise en place d’un système de compensation démographique entre les différents régimes spéciaux.

- A partir de 1989 : Les dispositifs d'aide à l'emploi prévoyant exonérations et abattements de cotisations sociales se développent.

- La loi de finances pour 1991 instaure la CSG (Contribution Sociale Généralisée) pour financer le régime général.

- 1995 Annonce du plan de réforme Juppé avec la mise en place des lois de financement de la Sécurité sociale

- Ordonnance du 24 janvier 1996 instaurant la CRDS.

- Loi constitutionnelle du 22 février 1996, organique du 22 juillet 1996 instaurant les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS).

- Loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 réformant les LFSS.

- Mars 2007 : Le Conseil des Prélèvements obligatoires rend son premier rapport où la fraude aux prélèvements sociaux, essentiellement due au travail au noir, est évaluée entre 8,4 et 14,6 G€.

- Mai 2007 : Pour la première fois, le Comité d’Experts des Dépenses d’Assurance Maladie, créé par la loi du 13/08/2004, dont l’intervention est obligatoire dès lors que les dépenses progressent d’un taux supérieur à 0,75% par rapport à l’ONDAM, joue son rôle de manière active : le gouvernement est tenu de présenter un plan d’économies.

- Juin 2007 : Controverse sur la TVA sociale, à l’instar du modèle allemand, pour trouver de nouvelles sources de financement pour la protection sociale.

E) ASSURANCE MALADIE :

- 1971 : 1ère convention nationale entre les praticiens et caisses maladie

- Décret du 10/08/1983 : Dotation globale des hôpitaux

- Loi constitutionnelle du 22 février 1996, organique du 22 juillet 1996

Un objectif des dépenses d’Assurance maladie (ONDAM) est fixé par le Parlement.

- L’ordonnance n°96-345 met en place la maîtrise médicalisée des dépenses de soins,

- L’ordonnance n°96-346 porte sur la réforme de l’hospitalisation publique et privée.

- COG du 25/09/2000 pour la période 2000 – 2003.

- Lancement en 2002 du plan quinquennal baptisé « Hôpital 2007 », afin de soutenir l'investissement hospitalier et accroître la déconcentration de la gestion des établissements de santé. Ce plan doit coûter 6 G d'€ sur 5 ans.

- Décembre 2003 : la LFSS 2004 réforme le financement des hôpitaux, prévoyant la mise en place d’ici 10 ans d’une tarification à l’activité (en abrégé T2A).

- Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie

et du comité de surveillance.

La réforme adoptée en août 2004 par le Parlement vise à sauvegarder notre régime d'assurance maladie tout en préservant et consolidant les principes fondamentaux auxquels les Français sont attachés : l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins, la solidarité. Cette réforme a pour ambition d’installer de manière décisive une dynamique permettant d’atteindre cet objectif : soigner mieux en dépensant mieux.

Pour cela, d’une part, assurés et professionnels de santé sont amenés à faire évoluer leurs comportements.

Trois mesures clés de la réforme viennent accompagner cette évolution : le médecin traitant (Création du parcours de soins coordonné), le dossier médical personnel et la nouvelle carte Vitale.

D’autre part, la réforme comporte un effort financier et vise à lutter davantage contre les gaspillages, les abus et les fraudes. Il s’agit d’aller vers un système à la fois plus personnalisé pour chacun et plus exigeant pour tous.

Dans un système où l’on se connaît mieux, chacun peut être mieux soigné au juste coût.

L’impact financier de la réforme est estimé par le gouvernement à 15 milliards d’euros à l’horizon 2007, dont 10 milliards d’économies sur les dépenses et 5 milliards de recettes supplémentaires. La réforme comprend à la fois des mesures de rétablissement financier, mais aussi des mesures dites « structurelles » dont l’objet est de modifier l’organisation du système de soins et le comportement des acteurs dans le sens d’une prise en charge de meilleure qualité et plus économe des deniers publics. Pour atteindre cet objectif, la réforme se donne pour priorité de mieux responsabiliser l’ensemble des acteurs : État, gestionnaires de l'assurance maladie, professionnels de santé et patients.

- La COG conclue le 7 août 2006 entre l’Etat et la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), fixe, pour les années 2006-2009, les objectifs de la branche maladie du régime général.

Cette convention engage résolument la branche dans la mise en œuvre des dispositions de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

Elle place ainsi la gestion du risque au cœur de l’action de l’assurance maladie et s’engage sur une offre de service modernisée, diversifiée et homogène sur l’ensemble du territoire, facilitant et simplifiant les démarches des assurés, des professionnels de santé et des employeurs. Elle affirme également la nécessité de poursuivre les efforts de productivité de la branche afin de renforcer sa performance et son efficience globale.

F) AIDE SOCIALE et MINIMA SOCIAUX.

- 1946 : Loi prévoyant la généralisation de l’allocation aux vieux travailleurs (AVTS) à tous les français ayant atteint 65 ans et remplissant les conditions de ressources et la généralisation de la Sécurité sociale à tous les salariés et non salariés.

- 1956 : Mise en place du minimum vieillesse

- 1976 : Création de l’Allocation de Parent Isolé (API).

- 1984 : Création des allocations spécifique de solidarité et d’insertion

- Loi n° 88-1088 du 1/12/1988 Création du Revenu Minimum d'Insertion (RMI)

- Loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions

G) CHOMAGE : 1958 Création du régime chômage (UNEDIC)

H) PRISE EN COMPTE DU HANDICAP

- 30/06/1975 : Loi sur le handicap

- 1977 : Création de l’Allocation aux Adultes Handicapés

- Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 sur le handicap, dite pour l'égalité des droits et des chances, réformant le texte de 1975.

I) RECOUVREMENT

- L’organisation de la Sécurité sociale mise en place après 1945 prévoyait que les organismes versant les prestations soient chargés de recouvrer leurs propres cotisations.
Les cotisations, calculées sur les revenus professionnels (jusqu'à un montant plafond), sont directement recouvrées par les Caisses de Sécurité sociale et celles d'Allocations Familiales

Afin d’appliquer des règles communes, les différentes catégories de caisses prestataires mettent en commun des services, créant librement des unions de recouvrement.

Le décret du 12 Mai 1960, réformant l'organisation et le fonctionnement de la Sécurité sociale, les rend obligatoires, les baptisant Unions de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf).

Les URSSAF (alors au nombre de 52) sont officiellement créées en tant qu'organismes chargés de collecter les cotisations sociales. Elles permettent notamment la simplification des obligations des employeurs et la professionnalisation de l'activité du recouvrement.

- Les ordonnances du 21 août 1967, ratifiées par une loi de 1968, créent l'ACOSS (Agence Centrale des Organismes de Sécurité sociale), chargée d’assurer la gestion commune et centralisée des ressources et de la trésorerie du régime général.

- Loi n°94-637 du 25 juillet 1994 L'ACOSS devient caisse Nationale des URSSAF.

- 1998 L'ACOSS signe avec l'Etat la première convention d'objectifs et de gestion 1998/2001. Chaque organisme du Recouvrement signe avec l'ACOSS un contrat d'objectifs et de gestion.

- 2002 L'ACOSS signe avec l'Etat la seconde convention d'objectifs et de gestion 2002/2005.

- 31/05/2006 : Signature de la troisième COG 2006/2009 de la branche Recouvrement.

Elle fixe les objectifs du service public du recouvrement dont la mission est de garantir au quotidien les ressources de la sécurité sociale par une action de recouvrement, de contrôle et de gestion de la trésorerie du régime général. Cette convention engage résolument la branche dans une démarche de qualité de service rendu à l’usager, de consolidation des performances du recouvrement et de renforcement de la lutte contre le travail dissimulé. Elle affirme également la nécessité d’optimiser le fonctionnement en réseau de la branche et de poursuivre les efforts de productivité afin de renforcer son efficience.

J) GESTION DE TRESORERIE

- 18 juin 1980 : Première convention ACOSS / CDC

- 29/06/1994 : Protocole d’accord ACOSS/CDC introduisant une nouvelle catégorie d’avances : les avances supplémentaires (avances exceptionnelles dérogatoires)

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Published by jcjos - … - La Santé : un droit pour tous !

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