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CONTRIBUTION PERSONNELLE
SUR
LE SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE ET SANITAIRE
EN FRANCE.
(Réflexions critiques et synthèse de propositions : 2009-2013-2021)
Docteur Jean-Claude JOSEPH

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SOMMAIRE
Introduction
I. Rappels
1. Historique
2. La loi du 13 août 2004
3. A propos des différents systèmes en UE
II. Quelques constats vécus en pratique quotidienne
1. Lors de la formation initiale
2. La médecine générale : un choix évident !
3. La non prise en compte du vase communicant
4. La dérive insidieuse vers un autre système de protection sanitaire
5. Le glissement progressif de la classe moyenne vers moins de soins
III. Réflexions
1. Un déficit ?
2. Regarder par l’autre bout de la lorgnette
3. La protection sociale et sanitaire : mission régalienne ou simple gestion ?
4. Faut-il comparer notre système avec d’autres et notamment ceux existant dans l’UE ?
IV. Quelques expressions de propositions
A. A. Gouvernance
1. Principe
2. Du rôle de l’Etat
3. De la révision du statut de la Sécurité Sociale
4. Inscription dans la Constitution
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B. De l’organisation du Système de distribution des Soins
1. Charpente
2. Evaluation des besoins
3. Articulation entre le système hospitalier et extra hospitalier.
4. A propos des médecins
Conclusion
Annexes
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Introduction
A un moment donné de son existence, il semble bien qu’il n’est plus possible d’accepter ce qui se passe, ce qui est : Cette chape de plomb qui tombe sur notre pays, confinant au silence le peuple sous couvert in fine du célèbre « panem et circenses », l’empêchant aussi de comprendre les subtilités d’une langue qui n’est plus comprise. Les sachants ne transmettant plus aux non sachants mais les laissant dans l’ignorance.
Le monde avance. La France se regarde dans son miroir. Le sens de l’écrit se perd au profit d’une oralité. L’esprit critique se meurt faute d’une prise de hauteur sur l’évènement, d’une mise en oeuvre d’une réflexion à tête reposée. Les réactions de nos concitoyens fusent pourtant mais dans le cadre d’une réactivité au travers des réseaux sociaux. Cela devrait faire réagir comme tant d’autres choses ! Mais l’indignation seule ne peut être une action, juste une réaction.
Les instruits doivent éclairer la scène afin de permettre à chacun des françaises et français d’exercer aussi leur sens critique afin d’asseoir leur choix et permettre l’action de progrès et ainsi le maintien de la Démocratie Sociale.
Mon engagement politique, associatif, professionnel depuis mes dix-sept ans est tout tourné vers ce progrès pour que demain soit mieux qu’hier.
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I. Rappels
1. Historique
Le principe de solidarité a toujours été une marque fondamentale de l’être humain. Sans doute est-ce lié à la notion même de survie du groupe ! (la survivance !)
On peut ainsi dénombrer divers systèmes : solidarité familiale, charité, assistance, solidarité restreinte au sein de corporations.
En France l’aide médicale gratuite sera instituée par la loi du 15 juillet 1893.
Avant-guerre la France bénéficie d’un système de protection basé sur les assurances sociales.
En 1945, va se mettre en place le système de la Sécurité Sociale sous l’impulsion de Pierre Laroque (CNR) de telle façon que puissent être mises en oeuvre l’unité de la sécurité sociale, la généralisation des assurés, et l’extension des risques couverts.
« EXPOSÉ DES MOTIFS DE L'ORDONNANCE DU 4 OCTOBRE 1945 (extraits) »
" La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l'incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d'infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d'eux-mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère. "
" Envisagée sous cet angle, la sécurité sociale appelle l'aménagement d'une vaste organisation nationale d'entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu'elle englobe et quant aux risques qu'elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d'un plan qui couvre l'ensemble de la population du pays contre l'ensemble des facteurs d'insécurité ; un tel résultat ne s'obtiendra qu'au prix de longues années d'efforts persévérants, mais ce qu'il est possible de faire aujourd'hui, c'est d'organiser le cadre dans lequel se réalisera progressivement ce plan. ".
Il faudra des années avant qu’ait lieu la généralisation de la sécurité sociale à toute la population avec notamment la loi du 12 juillet 1977 (Tous les résidents sur le territoire français bénéficient des mêmes prestations familiales, la branche famille du régime général est universelle et concerne l’ensemble de la population), le plan dit Juppé de 1995 (Loi du 22 février 1996 réformant la Constitution de la Vème République afin de créer une nouvelle catégorie de lois, les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), gages de l’association de la représentation nationale à la détermination de l’équilibre financier de la Sécurité sociale. et la mise en place de la couverture maladie universelle par la loi du 27 juillet 1999.
Si la principale source du financement de la sécurité sociale était basée sur les cotisations assises sur la masse salariale, force est de constater que d’autres moyens de financement dont la contribution sociale généralisée se sont mis en place depuis les années 90. Dans l’esprit des rédacteurs de la loi instaurant la CSG, celle-ci devait progressivement se substituer aux cotisations de telle sorte qu’un
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point d’augmentation de la CSG devait entraîner une baisse de cotisations. On a d’ailleurs qualifié cette contribution d’impôt social.
Concernant le financement il faut noter que le « reste à charge » depuis les années 80 n’a cessé d’augmenter pour atteindre depuis 2007 avec la loi instaurant les franchises médicales un niveau que je qualifierai de seuil vers un système dont l’esprit est contraire à celui qui a prévalu à la création de la sécurité sociale.
En effet le système dit de répartition à la française n’est pas, comme dans les pays anglo-saxons, un système basé sur la richesse de l’un vers la pauvreté de l’autre ou proprement assurantiel, mais un système bien singulier de telle sorte que les biens portants cotisent pour les souffrants, les jeunes vers les vieux, les personnes qui travaillent vers celles qui à un moment de leur vie ont perdu leur emploi.
Cette analyse est le coeur même de ma réflexion et de mon engagement politique et professionnel.
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2. La loi du 13 août 2004
Le slogan qui avait prévalu lors de l’élaboration de cette loi était en quelque sorte le suivant :
« Dépenser mieux pour mieux soigner ! »
Or c’est toute la gouvernance de la sécurité sociale qui a été modifiée et cela sans en informer les principaux intéressés que peuvent et devraient être les assurés sociaux.
C’est ainsi qu’avant même que la loi soit promulguée, l’UNCAM était créée et son directeur nommé en conseil des ministres (comme cela l’est désormais pour l’audiovisuel public). Il était alors curieux de constater que dans leur parcours antérieur, et le nouveau directeur de l’UNCAM et celui qui allait être le prochain ministre des affaires sociales, avaient travaillé au sein du même groupe assurantiel (AXA).
La loi instaurait alors un bon usage du parcours dit de soins en instaurant l’obligation pour l’assuré de déclarer un médecin dit traitant sous peine de sanctions financières. Il faut rappeler que de nombreux recours ont été déposés en conseil d’Etat (tous rendus caducs de par la promulgation de la loi), pour signifier que déclaration ne pouvait signifier contrat et que les sanctions ne pouvaient être légales. Ce problème est toujours posé.
Ainsi par cette loi, un nouveau mode de la distribution des soins devait être mis en place, Mais sans les outils nécessaires cela a rendu cette loi inopérante et n’a réglé en rien le fameux déficit de la sécurité sociale à défaut de parler de celui de l’assurance maladie telle quelle. (cf. Rapport de la Cour des Comptes 2012)
3. Le financement des différents systèmes de santé des pays de l’Union Européenne.
Belgique:
Part de la gestion globale: cotisation globale, subvention globale de l'Etat, financement alternatif (T.V.A.) en fonction des besoins.
Danemark:
Financées par l'impôt.
Allemagne:
Cotisation.
Grèce:
Cotisation.et Financement tripartite (salarié, employeur, Etat) pour les nouveaux assurés à partir du 1.1.1993.
Espagne:
Financées par l'impôt.
France:
Cotisations et impôts.
Irlande:
Cotisation et intervention de l'Etat, si requis.
Islande:
Financées par l'impôt.
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Italie:
Cotisations.
Liechtenstein:
Cotisations, participation de l'assuré et subventions de l'Etat.
Luxembourg:
Cotisations et intervention de l'Etat.
Pays-Bas:
indemnités de maladie: Cotisations (salariés, employeurs et indépendants). dépenses médicales exceptionnelles) (risques graves): Cotisations (tous les résidents).
Norvège:
Impôt et cotisations.
Autriche:
Soins de santé (sauf hôpitaux): cotisations et autres sources (par ex. participation de l'assuré). Hôpitaux: cotisation et intervention de l'Etat.
Portugal:
Financées par l'impôt.
Suisse:
Primes (cotisations) et participation de l'assuré.
Finlande:
Soins de santé : Financement par les autorités locales.
L'Etat paye une subvention générale aux municipalités.
Suède:
Le secteur de la santé publique est géré et financé par les autorités régionales
Royaume-Uni:
Les services dispensés par le Service National de Santé (National Heath Service) sont financés par l'Etat et (dans une moindre mesure) par les cotisations.
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II. Quelques constats vécus en pratique quotidienne
1. Lors de la formation initiale
Il m’est toujours apparu curieux que l’on sélectionnât les futurs médecins en fin de première année de médecine. Que de camarades de première année laissés sur le tapis à cause de ce numerus clausus de fin de première année. Qui entend encore leurs pleurs, leurs désillusions et leur frustration qui persiste et persistera jusqu’à la fin de leur vie ?
Pourquoi ne pas revenir à la notion d’Ecole de Médecine comme ce fut longtemps le cas ?
Ainsi un concours serait institué à l’issue du baccalauréat voire de classes préparatoires comme cela est d’ailleurs le cas pour les écoles de vétérinaires.
Cette conception de sélection en amont du cursus permettrait ainsi un ajustement plus fin des besoins en médecins et aurait sans doute évité la pénurie des médecins que nous connaissons et connaîtrons avec plus d’acuité encore dans les prochaines années.
Il me revient quand étant président de la COMERLY (Coordination des Médicaux de la Région de Lyon) et vice-président, porte-parole de la coordination nationale des médecins dans les années 90, j’entendais avec effroi l’argumentaire fallacieux de l’expert Alain MINC qui pour résoudre le problème des dépenses grandissantes n’avait de cesse de dire : « il faut supprimer 10 000 médecins et 100 000 lits d’hôpitaux ». Cette antienne de l’expert auto proclamé était hélas reprise par tous les responsables politiques et décideurs que j’ai pu rencontrer alors, qu’ils soient de droite ou de gauche. Il me revient encore que le seul document que j’avais à la main pour rencontrer ces personnalités politiques était l’image de la pyramide des âges de la population française ! Tout y était déjà inscrit !
Baby-Papy Boom !
Ainsi si l’on veut réguler avec plus de finesse la démographie médicale, il faut sans conteste revoir le mode de sélection et instaurer un concours d’entrée aux études médicales comme cela est le cas pour les grandes écoles d’ingénieurs ou autres.
Cette disposition permettrait aussi à chaque étudiant de ne pas se sentir victime d’avoir été reçu et expulsé de ce qu’il avait un jour rêvé de devenir et d’être.
2. La médecine générale : un choix évident !
Comme beaucoup de mes confrères, j’ai toujours voulu servir l’autre. Mes lectures sublimaient ce sentiment profond et notamment ce magnifique ouvrage : « les hommes en blanc ». Ce « métier » que je me suis choisi enfant était si évident que je n’avais douté une seconde de réussir, même lorsque j’ai dû redoubler ma première année de médecine et quitter momentanément le service de santé des armées. (ESSA Lyon 76).
Pris dans la réforme de l’internat, je fis partie de la dernière génération à pouvoir étudier une spécialité par ce que l’on nommait les CES (qui étaient accessibles à tout médecin y compris ceux ayant plusieurs années d’exercice de médecine générale). J’ai donc passé une spécialité de rhumatologie approfondie par la suite d’un DIU de gériatrie.
Au cours de remplacements, j’ai juste compris que je ne pouvais être un médecin d’organe.
Je me suis donc installé comme généraliste, seule façon pour moi d’être Médecin, « celui qui ne guérit pas toujours, qui soulage souvent mais qui réconforte toujours » !

Cela étant, je pense qu’il faudrait revenir à cette possibilité pour les généralistes de se spécialiser après quelques années comme c’était le cas autrefois.
Ne se poserait plus cette étrangeté réitérée depuis quelques années lors du concours de l’internat, où faute d’avoir pu être suffisamment classé pour choisir une spécialité, tel ou tel redouble son année, et où le nombre de postes d’internes en médecine générale non pourvu va crescendo.
Ainsi plutôt que d’opposer médecine de spécialité à médecine générale, j’oppose au médecin d’organe, le médecin qui accompagne un être souffrant durant un moment donné.
3. A propos de ce que l’on appelle de manière impropre les « déserts médicaux »
Première réalité !
- l'étude INSEE 2012 sur laquelle il convient de se fonder (et non sur des impressions) montre que tout citoyen de France est à 15 mn d'un médecin et à 20 mn d'un kiné ou autre professionnel de santé (source : insee 2012)
Deuxième réalité :
Il y a plus de médecins formés mais moins d'installation en libéral !
Et parmi ces jeunes formés nombre préfèrent exercer sous forme salariée. Plus de temps libre, bien payés.. Ainsi et cela me parait choquant nombreux sont les nouveaux médecins qui passent le concours de médecin conseil de l’assurance-maladie dès leur sortie.. et auront le travail de contrôler des confrères libéraux alors qu'eux même n'ont pas cette expérience.
Troisième réalité
La féminisation de la profession : à partir de 2020 il y aura près de 80% de la profession qui sera de sexe féminin.
Sans faire quelque différence sur le genre, je dirais simplement que la priorité en terme professionnel des femmes n'est pas la même que celle des hommes et donc la femme pour prioriser sur sa progéniture dans son rôle de protection - simple rappel de la physio-sociologie humaine depuis la nuit des temps.
Cette vision permet de comprendre que plusieurs femmes s'associent et ne travaillent que deux ou trois jours par semaine se rendant de fait moins disponibles.
Tandis que l'homme lui ne va pas hésiter à travailler 12h par jour... sa priorité étant le travail !
Quatrième réalité
L'effet 35h... En effet, filles et garçons d’aujourd’hui ont le désir de ne pas tout mettre dans l'exercice professionnel et donc avoir une qualité de vie identique à celles et ceux qu'ils ont à soigner d’où ce qui est entendu trop souvent : « je ne prends pas de nouveaux patients »
Cinquième réalité
La qualité de vie !
Pourquoi demanderait-on aux médecins d'aller se perdre dans des régions où effectivement il y a eu désertification mais surtout désertification des services publics, des commerces etc...
Évoquons ainsi la désertification ou l'exode rural.
Les médecins n’ont-ils le droit à avoir pour leurs enfants et eux-mêmes une certaine qualité de vie ? Pourquoi in fine les obligerait-on à aller là où les services publics se désengagent ? Pourquoi les obligerait-on à envoyer faute d’établissements scolaires, leurs enfants en pension ?

Cinquième réalité et non des moindres :

Depuis la réforme fiscale sous Hollande : travailler plus implique avoir moins de reste à ivre : Les comptables ont l'habitude de conseiller à leurs clients de ne pas travailler plus dès qu'ils ont atteint un plafond. Sinon on change de tranche et le travailler plus signifie en avoir moins dans la poche. Une réforme fiscale équitable s'impose !

Sixième réalité :
Force est de constater que dans les grandes villes en sus de ce qui est évoqué supra, l’installation en libéral ne peut se faire comme autrefois, id est appartement simple transformé en cabinet, loyers en ville (Paris, Lyon en particulier) excessifs, mis en place des nouvelles normes au titre des ERP , incitation au regroupement grâce des primes (jusqu’à 36000 euros) sur des centres (CSPT) qui ressembleront peu ou prou aux anciens dispensaires et où seuls les dossiers seront traités avec la fin du colloque singulier qui unissait par le seule confiance le patient et son médecin qu’on nommait médecin de famille.
En lisant attentivement le rapport parlementaire à ce sujet, il est très étonnant que ne soient jamais abordés ces deux facteurs de non-disponibilité du soignant : Féminisation et Désertification rurale.

4. La non prise en compte du vase communicant
Il est quand même étonnant que dans la réflexion sur le système de distribution de soins ne soit pas pris en compte le principal intéressé. Comme dans le domaine de l’Education Nationale, j’ai le sentiment en fait qu’au coeur du système ne se trouvent, non pas l’élève ou le malade, mais bel et bien les effecteurs !
Ainsi coexistent deux mondes régis par des textes distincts et gérés par des organes différents.
Un secteur hospitalier avec sa loi hospitalière et sa tutelle gouvernementale et un secteur dit de ville, mais extrahospitalier avec sa convention médicale et la tutelle de l’UNCAM.
Mais comment ne pas prendre en compte la trajectoire naturelle d’un malade ? N’est-il pas évident qu’il « consomme » des deux secteurs !
Où se trouve l’articulation entre ces deux secteurs ? La réponse n’existe toujours pas y compris dans la loi dite HPST ou la loi dite Touraine.
Ainsi par cette façon de procéder il n’est pas possible de réguler l’offre de soins, de coordonner les efforts de chacun des acteurs au seul bénéfice du malade et d’assurer la continuité efficace des soins.
5. la dérive insidieuse vers un autre système de protection sanitaire
Avec beaucoup de subtilité lors du premier septennat du président Mitterrand et sous l’égide de Monsieur Bérégovoy, est apparu pour la première fois le concept de franchise. En effet, pour la première fois l’assurance maladie se désengageait du remboursement d’une dépense. Cette dépense fut appelée au départ « forfait hôtelier » afin de montrer qu’il ne s’agissait pas de soins, mais d’une prestation, effectivement celle de l’hébergement et du repas servi au malade et qu’il n’était pas sot de différencier ces deux aspects. Sauf qu’à l’époque les frais étaient comptabilisés en prix de journée incluant tant les dépenses de soins que d’hébergement. L’assuré payait donc deux fois la même chose !
Il me faut rappeler dans cette dérive insidieuse, la démarche de Monsieur Balladur qui lors de sa campagne pour l’élection présidentielle en 1994-95, déclarait qu’il « nous faudrait à l’avenir avoir à côté de l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire (les mutuelles), une assurance supplémentaire afin disait-il de gérer le gros risque par les unes et le petit risque par l’autre. »
C’est ainsi que sans surprise aucune mais avec colère, je pris acte des propos du candidat à la présidentielle (ancien directeur de campagne du candidat Balladur) en novembre 2006, devenu depuis président de la République.

« Pourquoi ne pourrait-on pas considérer l’assurance maladie comme une assurance automobile et mettre en place ainsi des franchises ? Après tout il y a le mot assurance, non ? »
Je fus de ceux qui participèrent au soutien et la diffusion de la pétition contre les franchises dites médicales (avec les Docteurs Christian Lehman et Martin Winckler, tous deux écrivains reconnus par ailleurs) … sans grand succès hélas, personne ne voulant voir plus loin que le bout de son nez !
Voici comment j’expliquais et explique encore cette dérive et le risque de voir notre système se transformer en simple système assurantiel à la mode helvétique (cf. supra tableau des financements des autres pays).
AMO : Assurance-Maladie Obligatoire
AMC : Assurance-Maladie Complémentaire (mutuelles)
AMS : Assurance Maladie Supplémentaire
Avant !
AMO (70%)
AMC (30%)
Maintenant !
En effet la subtilité du système est qu’il est empêché à l’AMC de couvrir ce qui n’est plus pris en charge par l’AMO. Cela implique que ce que l’on appelle le Reste à Charge de l’assuré est de plus en plus grand et que in fine, une porte est bien ouverte aux assurances privées qui ne couvriront que ce « petit risque » si habilement évoqué par M Balladur dans les années 93-95. Cela sera donc la nécessité pour l’assuré de souscrire une assurance maladie supplémentaire (AMS) !
D’ailleurs il suffit de constater le nombre de groupes d’assurances qui se sont mis en état de proposer des assurances santé avec plus ou moins de bonne foi !!!
5. Le glissement progressif de la classe moyenne vers le « moins de soins ».
Depuis une dizaine d’années, je ne peux que constater un glissement de la classe moyenne vers moins de soins, ou plutôt vers un retard à l’accès aux soins. En effet, il ne m’est plus rare de voir des pathologies évoluées et ce, parfois dramatiquement (cancer des poumons, thyroïde, mésothéliome pris à un stade tardif),
Ce retard à la consultation s’explique aisément par ce reste à charge qui ne cesse d’augmenter.
Ce retard est surtout objectivé dans la classe moyenne, malgré l’adhésion à une mutuelle qui rappelons ne couvre dans sa définition qu’à hauteur des tarifs de la sécurité sociale.
Les classes aisées en général se dotent d’une « mutuelle – assurance » couvrant les dépassements et les classes pauvres sont bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
On mesure bien là le fardeau que doit supporter la classe moyenne y compris dans l’accès aux soins.
Classe moyenne qui contribue chaque fois de ses euros à la solidarité mais qui n’en peut plus elle-même !
AMO (part de plus en plus réduite)
AMC (même niveau par obligation gouvernementale)
Reste A Charge
??? => AMS !

III. REFLEXIONS
1. Un déficit ?
Chaque année, les chiffres du déficit de la Sécurité Sociale sont rendus publics et donnent le tournis ! Cette année le chiffre de 17 milliards d’euros est annoncé. On peut toutefois noter qu’il s’agit du chiffre global portant sur les 4 branches, mais l’amalgame est toujours de mise. Car cela permettra sans remords d’asséner encore une fois des mesures d’ordre comptable pour « sauver la sécu ».
Il se trouve que la structuration de la sécurité sociale n’a pas changé depuis sa création. En effet la principale source du financement reste les cotisations assises sur le salaire donc sur le travail. Or depuis les grandes lois sociales prises d’abord sous le septennat de M. Valéry Giscard d’Estaing, permettant aux ayants droits de bénéficier de la couverture sociale, le nombre d’assurés a été en profonde augmentation, jusqu’aux lois dites Juppé où chacun des habitants de France peut désormais prétendre à une couverture sociale, y compris les plus démunis par le biais de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou l’Aide Médicale d’Etat (AME).
Le déficit est donc structurel !
Comment est-il possible de penser corriger ce déficit structurel par des mesures plutôt comptables qui aboutissent in fine à augmenter les inégalités d’accès aux soins ? Or n’est-ce pas ce que nous voyons depuis la trentaine de plans dits de sauvetage de la Sécurité Sociale ?
Michel Rocard dans sa conception de la CSG avait pensé mettre un terme à l’assise des recettes sur le travail. La commission Marceau Long avait proposé un budget social basé sur l’impôt qui pourrait être naturellement la CSG.
Cela n’a pas été suivi d’effet. Dans quel but ?
Il me semble plausible de penser que ce déficit est réfléchi et utilisé sciemment afin de permettre l’ouverture vers un autre système. Pour étayer cela, je me rappelle la précipitation du groupe AGF avant même la promulgation des franchises avec la mise en action de son contrat « avantage ».
Alors quelle est donc la réalité de ce déficit ? le but poursuivi ?
2. Regarder par l’autre bout de la lorgnette !
Dans toute ma réflexion, n’ayant pas de qualité ni de compétence en économie, je me suis toujours efforcé de regarder les choses à ma seule place qui est celle d’un soignant. Ainsi, je ne peux que considérer la trajectoire du malade ou du demandeur de soins. Je ne peux de la même manière que considérer ce qui a prévalu à la singularité de notre système de protection sanitaire et sociale qui dans le domaine de la santé est une solidarité du bien portant au malade.
Nous sommes aujourd’hui dans un contexte où la demande de soins a fait place à la demande de santé.
Cela est-il possible quand on continue à parler d’assurance-maladie ? Or ne faut-il pas considérer la santé comme un tout et en particulier selon la définition de l’OMS, comme un état de bien être tant physique que moral et social voire environnemental ?
Et si nous abordions cette réflexion sous l’angle de celui qui doit en être bénéficiaire afin de dessiner les contours d’une organisation qui vise à permettre cet état de bien être ? Partir du besoin en santé et non en soins pour évoquer son nécessaire financement ?
Partir du besoin de santé exprimé par le citoyen pour organiser un système de distribution plus adapté ?
Cela ne signifie-t-il pas alors de tout remettre à plat et de prendre acte de notre désir d’aspirer à une meilleure santé et de permettre alors à la prévention primaire dans son acception littérale de s’exercer ? Or n’est-il pas juste de dire que l’acte de prévention en lui-même ne peut être pris en charge vu qu’il ne peut par définition être couvert par une assurance maladie qui ne prend en charge que le critère maladie. (itération volontaire !)
Si on prend ce pari là, ne donne-t-on pas aussi toutes ses chances à la médecine dite générale d’être la charpente du système de santé ?
Cela ne signifie-t-il pas alors de donner une définition claire à cet exercice ? En effet, il suffit d’interroger autour de soi et de demander quelle définition donner à la médecine générale. Invariablement la réponse tournera autour de ce que fait son propre médecin généraliste, appelé désormais et stupidement médecin traitant.
Or comme je l’ai dit précédemment, je me veux être un médecin qui accompagne une personne durant une période donnée de sa vie, qui guérit parfois, soulage souvent et réconforte toujours.
Cette incapacité pour chacune des personnes interrogées de donner une définition commune à l’exercice de la médecine générale est bien significative, n’est-ce pas ?
3. La protection sociale et sanitaire : mission régalienne ou simple gestion ?
Si l’on veut regarder par l’autre bout de la lorgnette, et partir de l’aspiration de chacun d’entre nous à être et vivre en bonne santé selon la définition de l’OMS, il faut avoir le courage de poser cette question simple.
La protection sanitaire et sociale est-elle une mission régalienne de l’Etat, au même titre que la transmission des savoirs ou alors n’est-elle que simple affaire de gestion entre l’offre (le panier de soins) et le besoin ressenti ?
Il faut bien noter que depuis trente ans, seule la notion du panier de soins a été mise en avant. Et que malgré tout ce qui a pu être dit et clamé au sujet de la non-volonté politique de pratiquer une maîtrise comptable des dépenses de santé (maladie ?), par l’utilisation impropre de l’expression « maîtrise médicalisée », seule une notion comptable a prévalu dans la réflexion. Au lieu de vouloir soigner des enfants, des femmes et des hommes, il ne s’est agi que de soigner des colonnes de chiffres.
Bien sûr, le parlement a été associé à la discussion et a désormais pour mission de fixer un objectif national des dépenses d’assurance maladie, mais est-ce suffisant en terme de clarification des rôles de la gouvernance ? Qui fait quoi ?
Quel est le rôle défini aujourd’hui à l’Etat dans la protection sanitaire et sociale ? Quel est celui de l’UNCAM ?
Quel sens est donné au dialogue entre chacune des parties qui autrefois « pilotaient » la sécurité sociale ? Où est la notion « salariés – patronat » ? Quel est le sens donné à la convention médicale quand celle-ci est définie dans un cadre déjà fixé par la loi ?
Mais en même temps où est la responsabilité réelle de l’Etat quand celui-ci se défausse sur les organismes de gestion de la sécurité sociale ?
Alors qui fait quoi ?
Alors peut-on encore tolérer un pareil embrouillamini où personne ne sait qui est responsable de quoi, qui pilote vraiment l’avion ?
Personnellement, je crois qu’il revient à un Etat de protéger ses citoyens et leur permettre d’aspirer à une existence en santé. Cela signifie pour moi qu’il convient d’arrêter de raisonner en simple gestionnaire mais à exercer du sens politique réel.
Quel dessein avons-nous dans le domaine de la santé ?
Je considère ainsi que cette mission de protection revient à l’Etat et signifie alors qu’il s’agit d’une mission régalienne au même titre que peut l’être l’éducation nationale ou plutôt celui de la transmission des savoirs et de l’instruction publique.
Peut-on poser cette question de savoir si la mission de protéger chacun d’entre nous en termes de Santé est une mission régalienne ou une simple affaire de gestion ?
4. Faut-il comparer notre système de santé avec d’autres et notamment avec ceux existant dans l’Union Européenne ?
Le tableau présenté ci avant montre les différents modes de financement des divers systèmes de santé existant au niveau de l’UE. On peut constater que certains pays pratiquent l’impôt, d’autres les cotisations ou la mise en œuvre de système assurantiel pur pour ne pas dire d’ordre privé.
Mais quelle est la philosophie qui anime en termes de protection les autres pays ? Ne peut-on pas dire en fait que tous ces pays se ressemblent par la notion du risque assuré et financé soit par l’impôt ou la cotisation ou la prime d’assurance ?
Quelle a été notre philosophie à l’origine de notre système de protection sociale et sanitaire ?
La répartition ? Mais de quoi ? Surtout pas de l’épaisseur du portefeuille des uns et des autres. Pierre Laroque avait eu cette vision humaniste de sortir l’argent du débat !
Peut-on garder cette utopie de sortir l’argent de ce débat ?
Je crois vraiment que cela est possible et même nécessaire.
Il me semble ainsi que parce que notre système est singulier et basé sur cette solidarité du bien portant au malade, de celui qui a un travail vers celui qui n’en a pas, du jeune vers l’âgé, nous ne pouvons nous comparer aux autres systèmes existants. Je crois aussi que le projet amorcé outre-atlantique essaie de reprendre cette philosophie définie par Pierre Laroque (Obama Care). Une autre vision de la répartition !

IV. Quelques expressions de propositions.
Au travers de ma vision particulière, de ma réflexion au travers de mon œil de soignant, mais aussi de mon éducation reçue, de mon engagement politique, au sein du Mouvement démocrate en remontant à mon adhésion au Centre des Démocrates Sociaux, hériter des idées de Pierre Laroque ancien président du Centre National de la Résistance et à l’origine de la loi créant la Sécurité Sociale avec le principe de répartition, je peux aborder quelque expression de propositions afin d’apporter de la matière au débat sur ce sujet de prime importance.
A. Gouvernance
1. Principe
Le principe de la répartition tel que défini par Pierre Laroque lors de la création de la Sécurité Sociale doit être préservé et être prémuni de toute tentative d’intrusion de la notion d’argent et de profit.
Comme a été introduit le principe de précaution dans la Constitution Française, il convient de faire entrer dans celle-ci la vision singulière de la répartition à la française s’agissant de protection sociale et sanitaire.
2. Du rôle de l’Etat
Il est confié à l’Etat la mission régalienne de protéger chacun de ses enfants et de leur permettre d’aspirer à plus de santé selon la définition de l’OMS, cela au même titre que la transmission des savoirs et l’instruction ou de la défense du territoire.
3. De la révision du statut de la Sécurité Sociale
C’est ainsi que la Sécurité sociale ne peut bénéficier du statut d’organisme public de gestion privée mais devient appartenant d’Etat. Le paritarisme invoqué n’étant de fait plus de mise, les postures des uns et des autres disparaissent de fait et les responsabilités apparaissent clairement aux yeux de chacun des citoyens.
Cela veut donc dire que l’on fait désormais renter dans le budget de la nation, celui de la sécurité sociale. Le déficit artificiellement créé disparaît ainsi de par cette définition.
4. Inscription dans la Constitution
Afin d’asseoir cette mission régalienne et le principe de répartition tel qu’évoqué supra il est mis en place un référendum pour modifier la Constitution et inscrire cela, comme cela a été fait lors de l’inscription du principe de précaution.
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B. Organisation du système de distribution des soins
1. Charpente
En partant du principal intéressé, l’organisation du système de distribution des soins est revue dans un cadre d’ordre public. Liberté à ceux ne voulant pas y entrer de faire comme bon leur semble, selon toutefois les éléments actualisés de la Science, mais sans aide de l’Etat.
La charpente de ce système devient naturellement la médecine générale qui est alors définie comme un exercice d’accompagnement d’un assuré au cours d’une période donnée, librement consentie et basé sur la confiance réciproque. Cette mission est définie selon des rôles de premier recours, de coordination et de continuité des soins.
Cette mission prend en compte outre les éléments d’ordre purement thérapeutique afférents à la maladie, les éléments de prévention qu’ils soient d’ordre primaire (éducation et conseil) et secondaire (dépistage).
2. Evaluation des besoins
Il est confié à chacune des régions dont le format sera revu pour être homogène (selon les principes de la subsidiarité et de la péréquation des ressources), l’évaluation régulière des besoins de la population au travers des ORS (Observatoires Régionaux de la Santé). A cet égard, un débat devra s’engager sur la notion d’efficience et revoir la notion de « concentration » des services de soins qui est contraire à l’esprit de proximité donc d’égalité des chances devant l’accès aux soins.
3. Articulation entre le système hospitalier et extra hospitalier.
De par la mission régalienne, l’articulation entre le système hospitalier et extrahospitalier apparaît comme par enchantement.
En effet, chacune des deux parties du vase communicant qu’utilise le citoyen dans son besoin de santé a un rôle clairement défini et la coordination est naturelle, voire implicite.
Une seule loi commande ces deux parties !
Une seule loi définit les rôles et les missions de chacun des acteurs du système de santé
4. A propos des médecins
C’est ainsi que l’exercice du soignant devient une mission de service public. Chacun des acteurs a un vrai cahier des charges à respecter avec une évaluation qui est induite dans la formation dite continue.
Il y a aujourd’hui un problème lié à la démographie médicale (féminisation avec un exercice en libéral différent car non exclusif, « déserts médicaux » de par le non-désir de s’installer en libéral alors que le nombre de médecins formés a augmenté !). Cette mission de service public avec un exercice rénové permettra de prendre en compte ces évolutions.

Ainsi afin d’assurer l’efficience du système il faut garder le lien principal entre le médecin et le souffrant. Ce lien s’appelle la confiance. Aussi il me semble dangereux de vouloir adopter des systèmes concentrationnaires (maison médicale pluridisciplinaire ou maison de santé) où le contact relationnel serait considérablement dilué, car on s’occuperait davantage de dossiers que de malades.
De même on constate cette tendance concentrationnaire au niveau des établissements de santé. (Regroupement des structures en de grands établissements mais volontairement excentrés, l’exemple de la ville de Lyon est à ce sujet très significatif).
Cet éloignement des structures de soins ne permet plus de garantir une égalité d’accès aux soins. Les exemples sont nombreux dans les retards d’accès et leurs conséquences létales quant aux prises en charge des infarctus (Thierry Gilardi) ou des accouchements. Ne peut-on pas imaginer des antennes techniques de proximité ?
Il ne s’agirait pas d’augmenter l’offre de soins car elle serait inscrite dans le schéma rénové de l’organisation mais d’améliorer le recours aux soins et donc de diminuer les inégalités d’accès.
Concernant la rémunération des médecins dans ce cadre public, il convient de séparer le médecin accompagnant de celui qui intervient en deuxième intention.
Le paiement à l’acte peut se concevoir pour la seconde catégorie mais concernant le médecin accompagnant il est logique de revoir le mode de rémunération et de mettre en place une forfaitisation par personne accompagnée (passage vers une capitation revisitée à la française).
Enfin et cela entre dans le caractère de la régulation et de l’évaluation des besoins, il me semble nécessaire de revoir le mode d’entrée dans le cursus universitaire des futurs médecins.
Plutôt que d’asseoir la sélection en fin de première année du premier cycle des études médicales, ne vaudrait-il pas mieux sachant qu’une formation dure 10 ans en moyenne, faire cette sélection en amont via un concours d’entrée.
Je considère que l’idée d’université n’a pas de sens dans cette formation mais à l’instar des écoles d’ingénieurs ou de l’art vétérinaire, il faut avoir le courage de reparler d’Ecole de médecine et de la remettre en place.
Ainsi un concours d’entrée aux Ecoles de Médecine serait proposé aux bacheliers ou mieux après un cursus préparatoire aux grandes écoles à l’instar des écoles d’ingénieur et même de l’Art vétérinaire.
Par cette révolution, on se donnerait les moyens d’agir de manière prévisionnelle sur la démographie et faire en sorte de ne pas être pris au dépourvu.
On permettrait aussi à ceux qui n’y intégreraient pas de ne plus subir tout au long de leur vie la frustration et le sentiment d’injustice quand ils ont été « reçus collés ».

En résumé :
Il s’agit donc de faire une réforme en profondeur avec la mise à plat du « mille-feuilles » de la sécurité sociale.
1. Un seul régime pour tous d’ordre public (il n’est plus possible à mon sens de conserver des régimes spécifiques comme celui des gaziers, des mines, du port autonome de Bordeaux etc…) avec fusion de tous les régimes.
2. Une seule loi pour l’ensemble du système de distribution des soins pour bien prendre en compte la trajectoire du malade t de l’assuré t non les intérêts des effecteurs.
3. Pour ce faire il conviendra d’abroger la loi du 13 aout 2004 et celle dite HPST, la loi portant la mise en place des franchises médicales (processus qui ne correspond pas au principe de la répartition), de revoir l’organisation opaque de l’UNCAM et faire que les médecins de la sécurité sociale soient d’abord des médecins conseils plus que des contrôleurs administratifs
4. S’agissant de la pérennité de la répartition à la française (bien portant au souffrant) s’assurer par référendum de la volonté des citoyens français.
5. Mise en place d’école de médecine en lieu et place de l’université
6. Paiement forfaitaire pour la médecine générale (fin du paiement à l’acte et sortir l’argent du colloque singulier)
7. Formation continue obligatoire au travers d’une passerelle permanente avec la faculté
8. Assurance de la permanence des soins avec la mise en place du meilleur outil choisi et défini par les médecins de garde de chaque secteur. (maison médicale ou régulation libérale, etc..)
9. Liste de proposition non exhaustive mais alléger la charge administrative et notamment la multitude de papiers inutiles et redondants pour justifier quoique ce soit

CONCLUSION
Toute ma réflexion s’est faite sur la vision que j’ai du système en restant à ma place de soignant et sur ma fidélité à la singularité du principe de répartition imaginée par Pierre Laroque.
Parce que je sais d’où je viens et quelle fût l’idée même de notre système de protection sociale et sanitaire, je sais où je veux aller. Tel est l’objectif de cette synthèse.
Je pense aussi qu’il faut savoir rêver et se proposer de montrer l’intérêt que l’on porte aux enfants, aux femmes, aux hommes, nos concitoyens qui font ce que nous devons être, une société de cohésion.
Bien sûr il ne s’agit pas d’une analyse chiffrée ou de propositions clé en mains mais d’idées rêvées mais toutefois possibles à condition d’en avoir le courage et d’éclairer les enjeux.
Ne dit-on pas que l’art de la politique est l’art de faire rêver ?
Alors pourquoi ne pas offrir ce rêve à nos concitoyens afin de leur permettre d’évoluer en Santé tout au long de leur vie.et faire en sorte que demain soit mieux qu’hier ?
A Lyon 2013-2021
Jean-Claude JOSEPH
Médecin