Ce matin recevant mon Libé quotidien je suis tombé sur un article de Didier Tabuteau concernant l'Assurance-maladie et sa "réforme".
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Une santé moins solidaire
Didier Tabuteau responsable de la chaire santé à Sciences-Po.
Libération QUOTIDIEN : mardi 12 février 2008
Qu’est-ce qu’un demi-euro ou un euro pour se faire soigner ? La question faussement naïve revient régulièrement dans le débat sur les franchises. La modicité de la somme dissimule en réalité un enjeu crucial pour l’avenir de l’assurance-maladie. La Sécurité sociale repose en matière de santé sur une solidarité entre les bien portants et les malades. Il ne s’agit pas, comme en matière de retraite, d’accumuler des durées de cotisations pour bénéficier en retour d’une pension. L’objectif devrait être, pour chacun d’entre nous, de payer cotisations et CSG pendant toute notre vie sans rien recevoir en contrepartie. L’idéal n’est-il pas de vivre toute sa vie en bonne santé et de décéder brusquement à un âge le plus avancé possible ? La contribution des malades à leurs dépenses de santé, en particulier par l’instauration d’un ticket modérateur, a pourtant été inscrite dès l’origine dans les textes. Or la «responsabilisation» des malades par l’argent, pour reprendre l’argumentation moralisante avancée, a des effets délétères. Elle dissuade les moins fortunés, malgré la CMU, mais aussi nombre de familles aux revenus intermédiaires, de recourir précocement aux soins ou de s’engager dans des démarches de prévention. Sans oublier les renoncements à des appareillages indispensables comme les prothèses dentaires ou auditives. Mais elle n’a que peu d’effets sur les catégories les plus favorisées, qui bénéficient de surcroît des meilleurs contrats de protection complémentaire. Quoi qu’il en soit, le coût supporté par l’usager, directement lorsqu’il n’a pas d’assurance complémentaire ou de mutuelle, ou indirectement lorsqu’il en dispose, ne se résume pas aux montants, encore limités, des franchises. Pour mesurer les effets de la réforme en cours, il faut prendre en compte le «reste à charge» (RAC), c’est-à-dire l’ensemble des sommes dues au-delà du remboursement par la Sécurité sociale. Par exemple pour un acte médical, ce «RAC» ne se limite pas au forfait de 1 euro résultant de la loi de 2004, mais résulte de l’addition de ce forfait, du ticket modérateur de 30 % et d’un éventuel dépassement tarifaire. Pour une consultation d’un médecin généraliste pratiquant les tarifs de la Sécurité sociale, cela représente près de 8 euros sur 22 et pour celle de médecin spécialiste exerçant en secteur 2, tarifée à 50 euros, près de 35 euros ! On est loin du 1 euro brandi par les défenseurs de la réforme.
En outre, l’argument de la responsabilisation financière bute sur les réalités de la dépense de santé. 10 % des assurés, les plus gravement malades, représentent les deux tiers des dépenses. Personne ne peut penser que des hospitalisations ou des chimiothérapies révèlent les excès d’un consumérisme médical ! Quant aux autres dépenses, un tiers du total, elles répondent pour l’essentiel à de véritables besoins sanitaires. La maîtrise des dépenses, si elle est d’une impérieuse nécessité pour garantir la bonne utilisation des deniers sociaux, ne doit pas passer par la pénalisation économique des malades. Insidieusement, l’augmentation du reste à charge peut fissurer les fondements mêmes du système d’assurance-maladie. Demi-euro par demi-euro, la part de la Sécurité sociale dans le remboursement des dépenses de santé, du moins en médecine de ville et en dehors des affections de longue durée, diminue progressivement. A ce rythme, l’assurance-maladie n’assurera bientôt plus qu’une fraction minoritaire de la dépense.
On peut imaginer, dans un scénario catastrophe, qu’à terme ces dépenses courantes soient totalement laissées à la charge des assurés sociaux. Dans cette perspective, accroissements du ticket modérateur, forfaits et franchises peuvent apparaître comme les instruments d’une «politique du salami», qui débite, méthodiquement, par fines tranches successives les renforts de la protection solidaire. Ces mesures font le lit, ingénument ou délibérément, d’une privatisation au moins partielle de l’assurance-maladie. Avec son cortège de risques pour la santé publique et le spectre d’une médecine à autant de vitesses qu’il existe de contrats d’assurance complémentaire. Mais aussi avec la menace d’un encadrement de leurs pratiques sans commune mesure avec les «contraintes» aujourd’hui exercées par l’assurance-maladie. Derrière le développement des franchises et des dépassements d’honoraires, c’est l’avenir de la protection maladie fondée sur la solidarité qui se joue. La lutte contre les gaspillages, pour légitime qu’elle soit, ne doit pas être le paravent de stratégies poursuivant d’autres fins.
Dernier ouvrage paru :Les contes de Ségur, les coulisses de la politique de santé (1988-2006), Ophrys santé, 2006.
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Analyse
Il soulève à mon sens un des points fondamentaux de ce qui est présenté comme la réforme "majeure" de l'assurance-maladie par ce gouvernement et le précédent (ne l'oublions-pas!), la mise au placard de ce qui faisait la spécificité de la prise en charge de la maladie dans notre pays.
Je partage son analyse d'aujourd'hui, même si je pense qu'il participa, alors qu'il était au cabinet de Claude Evin, ministre des affaires sociales de Michel Rocard, à l'éclosion de ce changement d'orientation, sous le couvert de l'expression " maitrise médicalisée des dépenses de santé" inventée à cette époque et maniée depuis, par tous les gouvernements successifs comme une ligne de vertu pour justifier toutes les opérations de simple ordre comptable.
L'analyse de Michel Rocard, alors premier ministre et de son ministre des affaires sociales était sous-tendue par cette réflexion publiée dans une interview parue dans Impact médecin du 12 janvier 1990 :
" Pourquoi le secteur de la santé serait-il celui où les progrès technologiques n'engendrent jamais des gains de productivité mais toujours des coûts supplémentaires ? "
Ainsi pour la première fois et de manière tranchée on abordait la notion de productivité en matière de santé et il fallait donc raisonner dans ce domaine comme dans n'importe quel domaine économique.
A cette époque j'animais la COMERLY (COordination des MEdicaux de la Région de LYon) et j'étais aussi un des responsables de la coordination nationale des médecins, créée en réaction à un avenant à la convention médicale amené en catimini en plein mois d'août 1989.
Nous avions vivement réagi à l'époque devant notamment l'utilisation du 49-3 pour faire passer la réforme et la mise en œuvre de conventions séparées et nous estimions déjà dans notre réflexion que nous allions de toutes façons, changer d'orientation dans la prise en charge de la santé qui verrait ainsi la solidarité s'amoindrir au profit de l'assurantiel pur par simple effet pervers.
Je crois que toutes les réformes comptables qui ont suivi, ont gardé comme base cette notion de productivité, oubliant simplement que, au travers des chiffres d'une activité de santé, il s'agissait de considérer des êtres humains souffrants.
Je serai pour ma part plus direct que Didier Tabuteau car je ne crois pas une seule seconde que les mutuelles (l'assurance complémentaire d'aujourd'hui) iront ou pourront de par leur éthique, aller vers une logique assurantielle basée sur le profit.
Il me semble donc tout à fait logique que le "Reste A Charge" sera alors le créneau d'assurances privées dont le credo n'est pas par essence la solidarité. Il faut se rappeler que les AGF s'étaient engouffrées un peu prématurément dans ce créneau en proposant une assurance particulière ("Avantage" il me semble et qui prétendait assurer le meilleur intervenant, le meilleur soin, le meilleur hôpital, la meilleure clinique ) sitôt la loi du 13 août 2004 et sa convention médicale du 17 janvier 2005 promulguées.
En effet, la réforme ayant permis la création d'un "vide" (le RAC), la mise en place du système des franchises permet désormais l'installation confortable et désirée d'assurances privées dans ce vide non remboursé par le système d'assurance- maladie obligatoire mais aussi complémentaire puisque le gouvernement a interdit aux mutuelles de prendre en charge ces franchises.
Je voudrais d'ailleurs rappeler que lors de sa campagne de 1995, Edouard Balladur dont le directeur de campagne n'était autre que Nicolas Sarkozy, évoquait la nécessité de souscrire une telle assurance qu'il qualifiait de supplémentaire. CQFD ?
Ainsi progressivement, insidieusement notre modèle basé sur une solidarité particulière, celle des biens portants aux malades comme le définissait Pierre Laroque en 1947, aura disparu pour laisser la place à un modèle ressemblant étrangement à ce qui peut se voir au pays du Lac Léman.
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