Les messages qu'il nous a donnés tout au long de sa vie restent toujours d'actualité.
En Voici une video superbe qui retrace sa vie (attention cela dure 5 heures et c'est en anglais).
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Il convient de lire le discours du Premier Ministre David Cameron.
http://www.number10.gov.uk/news/eu-speech-at-bloomberg/
Je trouve qu'il n'a pas tort tant sur le fond que sur la forme.
Il a bien raison de rappeler au préalable le rôle actif et le lourd tribut de la Grande Bretagne en Europe, dans le monde et pour la paix. il a raison de fustiger la technocratie non démocratique de la Commission européenne. Il a raison de vouloir plus de transparence et plus de démocratie au sein de l’UE.
Enfin il n’a pas tort de vouloir lancer un débat sincère sur l’intérêt de la Grande Bretagne quant à l’Union européenne.
Il convient de relancer un projet politique pour l’Union qui soit clair et démocratiquement posé aux citoyens.
Je trouve la réaction du ministre des Affaires Etrangères, Laurent Fabius bien légère quand il met en parallèle l’attitude de David Cameron avec un match de foot qui subitement en cours de jeu devient rugby ! Après tout ce n’est pas si mal dque de passer du pied à la main, organe noble !
Enfin, je trouve la réaction du président de la république française bien présomptueuse.
Un peu de modestie nous serait bien utile surtout si on se rappelle que notre pays a voté non au traité portant constitution pour l’Europe (TCE) et que le parti politique dont il est issu s’est bien déchiré sur cette question. Nous n’avons aucune leçon d’Europe à donner !
Car il est bien certain que le non français a bien bloqué la marche vers l’union politique et la citoyenneté européenne !!!
Alors n'est-il pas temps de reposer les questions fondamentales sur cette union voulue par Monnet et Schumann ?
N'est-il pas temps de se dire que l'élargissement outrancier a contrbué à faire de cette europe une zone de libre échange ?
N'est-il pas temps de réclamer le rôle prépondérant du parlement européen eu égard à la CE ?
Voilà in fine les questions que pose David Cameron et il a bien raison de les poser !
J'aime l'esprit britannique !
God save the Queen and the Rolling stones !
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Journal International de Médecine
Ce que cache la polémique sur la contraception
Par le Pr Israël Nisand et le Dr Brigitte Letombe Paris, le samedi 19 janvier 2013 – Impossible de savoir si l’agitation médiatique actuelle autour des pilules de troisième et quatrième génération provoquera en France, à l’instar de ce qui avait été observé en Grande-Bretagne en 1995, un « pill scare ». Il y a plus de quinze ans, « une panique à la pilule » avait provoqué outre-Manche l’interruption intempestive de leur contraception par de nombreuses jeunes femmes, phénomène qui s’était tristement soldé par une augmentation de 15 % des IVG. Ce qui est certain, c’est qu’une véritable agitation s’est emparée des autorités sanitaires, qui multiplient les tentatives de désamorçage de cette « crise », sans éviter plusieurs écueils. Dénonciation aveugle des pratiques médicales, sur-réaction face à des événements très médiatisés (des dépôts de plainte judiciaire) mais sans aucune force probante, appel impuissant à l’Europe… Qu’est-ce que cache cet empressement des autorités politiques et sanitaires ? Le refus de connaître un Mediator 2. Sans doute. Mais pas seulement. Sans concession, le professeur Israël Nisand et le docteur Brigitte Lecombe livrent ici leur analyse cinglante des dessous de la polémique actuelle.
Nous, médecins, ne sommes pas chargés des vérifications sanitaires préalables à la mise sur le marché des médicaments. Nous payons, au travers de nos impôts, des agences, théoriquement indépendantes, qui ont des moyens considérables pour effectuer les vérifications nécessaires à la protection des Français contre des produits qui pourraient être nuisibles pour leur santé. Ces mêmes agences sont également en charge de décider du remboursement de tel ou tel médicament et là interviennent d’autres considérations plus politiques comme le service médical rendu par exemple.
De l’impossibilité de confirmer un risque supérieur avec les données actuelles Si ces verrous n’ont manifestement pas fonctionné correctement dans la triste affaire du Médiator, comme d’ailleurs auparavant dans l’affaire dite du sang contaminé, il est particulièrement indélicat d’en rendre responsables les médecins qui ne font que prescrire des médicaments disponibles dans les pharmacies. Pour les pilules de 3ème génération d’ailleurs, rien de neuf sur les risques de thrombose depuis 2009, date du remboursement de ces pilules. Sauf des plaintes en justice. Nos autorités auraient-elles été prises d’une panique ? Une crise du Médiator, c’était déjà dur ; deux crises, une véritable catastrophe pour les responsables de santé publique.
Des compétences qui font cruellement défaut dans l'entourage ministériel Pourquoi l’agence européenne n’a t-elle pas accepté les injonctions politiques de la ministre de la santé de retirer ces médicaments du marché ? Tout simplement parce qu’elle est la seule à avoir des certitudes sur la question des risques de ces médicaments, les certitudes que confère l’idéologie quand celle-ci est amenée à remplacer des compétences qui font cruellement défaut dans son entourage.
Les données dont nous disposons tous en effet, à moins que les agences aient des données secrètes, mais alors pourquoi ne les diffusent-elles pas, sont issues d’une étude de cohorte rétrospective à partir de plusieurs registres danois différents (Lidegaard [1]) recueillies dans un pays où la prescription des 3èmes générations est majoritaire, sans qu’il soit possible, dans ces registres, de voir si les femmes à qui on les a prescrites n’avaient pas un facteur de risque plus élevé. D’ailleurs celles qui prennent des 2èmes générations sont sûrement des utilisatrices plus anciennes ce qui supprime de la comparaison les effets « Starter » d’une primo prescription. Mais cela aussi, on ne le sait pas. Bref, c’est une étude sur des registres, comportant les imperfections méthodologiques habituelles de ce type de publication : large mais imprécis. Or là, il s’agit de dire si le 0,4/‰ des 3èmes et 4èmes générations est significativement supérieur au 0,2‰ des 2èmes générations de la publication de Lidegaard.
Pour avoir une puissance de discrimination de ce niveau là, il faut absolument s’affranchir des biais massifs inhérents à un registre et ceci ne peut se faire que par un essai contrôlé randomisé de grande taille, essai qui n’existe tout simplement pas pour l’instant. Si différence il y a, elle est certainement de très faible ampleur et ne mérite pas qu’on présente uniquement les risques relatifs (le doublement des risques qui effraie tout le monde) sans rappeler la faiblesse des risques absolus (4/10 000 dont 2 % d’accidents graves : 1,5 décès pour 100 000 années femmes contre 12 décès pour 100 000 femmes enceintes [2]). Il n’y a malheureusement pas de contraception parfaite adaptée à toutes les femmes ni de contraception totalement dénuée de risque, sauf l’abstinence ...
Des médecins français bien plus responsables qu’on veut le faire croire Mais on peut affirmer, sans grand risque de se tromper, qu’il vaut mieux prescrire une pilule à 15 ou 20 gammas d’éthinyl œstradiol fût-elle de 3ème génération qu’une pilule à 50 gammas d’EE même si elle fait partie de la classe des 2èmes générations. On ne sait donc pas les risques comparés de manière certaine, si bien qu’il est justifié, devant le doute et par précaution, de prioriser la prescription de 2èmes générations faiblement dosées en première ligne en réservant l’usage des 3èmes générations aux situations contraceptives difficiles et en assortissant la prescription d’une information sur nos doutes. C’est ce qui est pratiqué aujourd’hui par les médecins français, malgré les accusations à peine voilées de notre ministre. Ils prescrivent deux fois moins de pilules de 3èmes et 4èmes générations qu’en Italie, Espagne, Allemagne ou Danemark.
Mais comme il était urgent de faire des économies en même temps que l’on remboursait l’IVG à 100 %, ne serait ce que pour équilibrer cette dépense là, l’annonce en septembre 2012 du déremboursement des 3èmes générations (pour dans un an) a eu un corrélat prévisible, jeter le doute sur les contraceptions orales. D’où les plaintes en justice et la panique de nos agences de sécurité du médicament qui travaillaient sans filet depuis l’affaire du Médiator. Et déjà les premières IVG après arrêt intempestif de la pilule suite à l’annonce de septembre 2012 de dérembourser les 3èmes générations arrivent dans nos services.
Les femmes grandes perdantes de cette polémique stérile La santé publique ne se gère pas au doigt mouillé dans le vent. Créer de toutes pièces une crise sanitaire pour des enjeux économiques et politiques (démontrer que la ministre précédente a eu tort de rembourser les 3èmes générations en montant sur le blanc destrier de celle qui protège la santé des françaises), c’est oublier ce qui s’est passé en Angleterre en 1995 où le Pill scare a d’un seul et même coup fait baisser la contraception de 40 % quand l’IVG augmentait de 15 % sans qu’il y ait moins d’accidents thrombotiques (3). Cette polémique sur la contraception est donc destinée à cacher l’inconfort majeur de nos agences et l’incompétence du ministère de la santé. Son coût, un pill scare à la française, et une décrédibilisation supplémentaire du corps médical dans son ensemble. Bref un mauvais coup pour les femmes.
Israël Nisand est chef du pôle mère-enfant au sein des hôpitaux universitaires de Strasbourg Références
1) Lidegaard O, BMJ, 2011, 344. Les intertitres sont de la rédaction du Jim
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Qu'ajouter de plus ? Tout est dit et très bien dit !
Published by jcjos - … - La Santé : un droit pour tous !
Un débat comme on en fait de plus en plus souvent secoue notre pays ou plus précisément les femmes en âge de procréer (terme consacré) désireuses d'avoir un moyen contraceptif fiable.
Le journal international de médecine a publié un article somme toute correct mais cela appelle quelques remarques d'importance et curieusement absentes de ce débat.
Alors voici l'article in extenso
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Pilule de 3ème et 4ème génération : l’ANSM veut renforcer l’encadrement des prescriptions
JIM.fr est réservé aux professionnels de santé. Ces derniers doivent être identifiés comme tels pour accéder à l’ensemble des pages du site. A titre exceptionnel, cette rubrique est accessible sans login et mot de passe. Toutefois, sur ces pages Pro et Société, les lecteurs non logués ne seront pas exposés à des publicités pharmaceutiques et devront s’identifier pour accéder aux autres rubriques médicales du site JIM.fr. Paris, le mercredi 2 janvier 2013 – Le risque de thrombose veineuse lié aux contraceptifs oraux combinés (COC), quels qu’ils soient, est connu de longue date. Récemment, certaines données, émanant notamment de l’Agence européenne du médicament, ont suggéré que ce danger pourrait être encore accru avec les pilules dites de troisième et quatrième génération. Néanmoins, « le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux combinés reste positif quelle que soit leur composition, à condition de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi » rappelait il y a quelques jours l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).
Les COC de troisième génération toujours en seconde intention La récente agitation médiatique autour des pilules de troisième et quatrième génération vient cependant d’inciter l’ANSM à rappeler ces fameuses « contre-indications et précautions d’emploi ». Concernant tout d’abord l’ensemble des contraceptifs, elle insiste sur l’importance de « rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, lors de toute prescription d’un COC à une nouvelle utilisatrice ». Elle ajoute également que les femmes doivent être informées du risque de thrombose et qu’un suivi clinique précis doit être réalisé notamment lors des périodes critiques (initiation du traitement, changement de contraceptif…) afin d’évaluer la tolérance au traitement. A l’égard des pilules de troisième et quatrième génération, l’ANSM réitère des recommandations déjà formulées précédemment mais qui pourraient ne pas être parfaitement suivies. L’ANSM a en effet déjà insisté sur le fait que ces contraceptifs ne doivent être utilisés qu’en seconde intention. Or, cette limitation n’a pas empêché une très forte progression de ces traitements ces dernières années, tant et si bien qu’aujourd’hui entre 1,5 et deux millions de femmes recevraient ce type de contraceptif. Une situation qui pourrait refléter une certaine tendance à la « sur prescription » des pilules de troisième et quatrième génération. Aussi, l’ANSM vient-elle de rappeler qu’en première intention devait être privilégiée la prescription des COC de deuxième génération. Néanmoins, elle note qu’aujourd’hui, les données disponibles concernant le risque thromboembolique veineux ne justifient « pas un arrêt brutal d’un COC dit de troisième génération (…) jusque là bien supporté chez une femme utilisatrice depuis une longue période ».
Vers une prescription réservée aux gynécologues ? Parallèlement à ce rappel général et à l’envoi d’une « mise en garde » à quelque 80 000 prescripteurs en France, l’ANSM souhaite tenir dans les tous prochains jours une réunion « formelle » avec les représentants des généralistes, gynécologues et sages femmes ainsi qu’avec les responsables du planning familial. Objectif : réfléchir à un meilleur encadrement des prescriptions des COC de troisième génération, qui pourrait consister, si les différents rappels récents se révélaient inefficaces, à « réserver les conditions de prescriptions et de délivrance » a indiqué Dominique Maraninchi, patron de l’ANSM. En clair, seuls les gynécologues pourraient être habilités à prescrire ce type de pilule.
Retour en arrière ? Une telle perspective pourrait réjouir ceux qui, comme le député socialiste Gérard Bapt, avait regretté de façon tonnante ces derniers jours l’absence de réactions de l’ANSM sur ce sujet. D’autres se montrent bien moins enthousiastes, tel le professeur Israël Nisand, chef du service d’obstétrique au CHU de Strasbourg qui sur RMC ce matin s’étonnait d’un certain retour en arrière. « Je ne trouve aucun argument pour prendre une telle mesure (…). Au lieu de pouvoir avoir leur prescription par leur généraliste, les femmes devront aller voir un spécialiste, ce sera encore plus difficile pour elles d’accéder à une contraception. L’année dernière, on disait qu’il n’y avait même pas besoin de médecin pour prescrire, qu’une sage femme ou une infirmière pouvait aussi bien le faire, que les pharmaciens pouvaient distribuer librement la contraception, je ne comprends pas », s’interroge-t-il. Aurélie Haroche Copyright © http://www.jim.fr |
Il me parait intéressant de glisser dans cet article la fiche vidal* d'un contraceptif oral quelque soit sa génération.
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Risque d'accident thromboembolique
Troubles circulatoires : L'utilisation de tout contraceptif oral combiné (COC) augmente le risque thromboembolique veineux par rapport à une non-utilisation. L'augmentation du risque thromboembolique veineux est plus élevé pendant la première année d'utilisation d'un contraceptif oral estroprogestatif. Chez les utilisatrices de contraceptifs oraux faiblement dosés en estrogène (contenant moins de 50 µg d'éthinylestradiol), sans facteur de risque thromboembolique veineux connu, les études épidémiologiques ont montré que l'incidence d'un accident thromboembolique veineux était comprise entre environ 20 cas pour 100 000 années-femmes (pour les utilisatrices de COC contenant du lévonorgestrel) et 40 cas pour 100 000 années-femmes (pour les utilisatrices de COC contenant du désogestrel ou du gestodène). Chez les non-utilisatrices, ce risque est de 5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes et de 60 cas pour 100 000 grossesses. Dans 1 à 2 % des cas ces accidents thromboemboliques veineux sont d'évolution fatale. Des études épidémiologiques ont montré que le risque de thromboembolie veineuse associé aux COCs contenant de la drospirénone est plus élevé que celui associé aux COCs contenant du lévonorgestrel (dits COCs de deuxième génération) et pourrait être similaire à celui associé aux COCs contenant du désogestrel/gestodène (COCs dits de troisième génération). Certaines études épidémiologiques ont également associé l'utilisation de contraceptifs oraux estroprogestatifs à une augmentation du risque thromboembolique artériel (infarctus du myocarde, accident ischémique transitoire). Chez les utilisatrices d'une contraception orale, de très rares cas de thrombose d'autres vaisseaux sanguins ont été observées, par exemple veines et artères hépatiques, mésentériques, rénales, cérébrales ou rétiniennes. Il n'existe pas de consensus sur la relation entre la survenue de ces accidents et l'utilisation de contraceptifs hormonaux.
Les symptômes d'événements thromboemboliques veineux ou artériels ou d'accident vasculaire cérébral peuvent être les suivants :
Chez les utilisatrices de contraception orale, le risque de complications thromboemboliques veineuses augmente :
la responsabilité des varices et des thrombophlébites superficielles dans la survenue ou l'aggravation d'une thrombose veineuse n'est pas établie. Chez les utilisatrices d'une contraception orale, le risque de complication thromboembolique artérielle ou d'accident vasculaire cérébral augmente :
La présence d'un facteur de risque grave ou de plusieurs facteurs de risque de maladie veineuse ou artérielle peut également constituer une contre-indication. La possibilité d'un traitement anticoagulant pourra être envisagée.
En cas de survenue d'un symptôme évocateur de thrombose, il sera recommandé aux femmes utilisatrices d'une contraception orale de contacter leur médecin. En cas de survenue ou de suspicion de thrombose, la contraception orale doit être interrompue. En raison du potentiel tératogène d'un traitement anticoagulant par dérivés coumariniques, une autre méthode contraceptive appropriée doit être instaurée. Il sera tenu compte de l'augmentation du risque thromboembolique survenant lors du post-partum (cf Fertilité/Grossesse/Allaitement). Les autres affections médicales pouvant entraîner des accidents vasculaires sont : le diabète sucré, le lupus érythémateux disséminé, le syndrome hémolytico-urémique, les entéropathies inflammatoires chroniques (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) et la drépanocytose. L'augmentation de la fréquence ou de l'intensité des migraines lors d'une contraception orale (prodrome éventuel d'un accident vasculaire cérébral) peut justifier l'arrêt immédiat de celle-ci. |
Comme on peut le constater la fiche Vidal* est bien conséquente et nul ne peut ignorer ces recommandations.: la pilule reste un médicament avec son efficacité certes mais aussi ses effets secondaires ou accidents indésirables.
Il me revient mon stage d'externe en neurochirurgie. Il y avait là un grand nombre de jeunes femmes ayant fait un AVC sous pilule. Un point commun à toutes ces patientes était la consommation de tabac. Le professeur de l'époque avait d’ailleurs publié lors des entretiens de Bichat. C'était en 1982 !
Cela m'avait terriblement bouleversé car certaines de ces jeunes femmes avaient mon âge. C’est ainsi que je me suis juré d’expliquer aux femmes le danger lié à l’association tabac et contraceptif oral.Et croyez moi, j'explique toujours et j'indique sur mon ordonnance la contre-indication qu'est le tabac. cela ne plait pas toujours mais au moins la graine est semée.
Ce drame d'avc sous pilule mériterait que l’on sensibilise les femmes au risque couru si elles fument. J’ai envie de dire : « protégez les femmes du tabac ».
Et puis comme la pilule reste un médicament il importe que l’examen clinique soit fait et bien fait (avec une vraie auscultation cardiaque) plutôt que d’entendre en fin de consultation « Docteur vous pouvez me rajouter la pilule ? ».
Il serait bien que la presse grand public s’empare de cette nécessité d’examen et rappeler les contre-indications absolues et relatives dont le tabac.
Enfin, je ne suis pas certain que la prescription réservée à certains spécialistes puisse améliorer la situation. Il m'a été rapporté que certains gynécologues affirment qu'il existerait des pilules adaptées à la fumeuse ! Hérésie ! Folie que cela !
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