Pilules de 3ème et 4ème génération à débattre !

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Paris, le mercredi 2 janvier 2013 – Le risque de thrombose veineuse lié aux contraceptifs oraux combinés (COC), quels qu’ils soient, est connu de longue date. Récemment, certaines données, émanant notamment de l’Agence européenne du médicament, ont suggéré que ce danger pourrait être encore accru avec les pilules dites de troisième et quatrième génération. Néanmoins, « le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux combinés reste positif quelle que soit leur composition, à condition de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi » rappelait il y a quelques jours l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).

Les COC de troisième génération toujours en seconde intention

La récente agitation médiatique autour des pilules de troisième et quatrième génération vient cependant d’inciter l’ANSM à rappeler ces fameuses « contre-indications et précautions d’emploi ». Concernant tout d’abord l’ensemble des contraceptifs, elle insiste sur l’importance de « rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, lors de toute prescription d’un COC à une nouvelle utilisatrice ». Elle ajoute également que les femmes doivent être informées du risque de thrombose et qu’un suivi clinique précis doit être réalisé notamment lors des périodes critiques (initiation du traitement, changement de contraceptif…) afin d’évaluer la tolérance au traitement. A l’égard des pilules de troisième et quatrième génération, l’ANSM réitère des recommandations déjà formulées précédemment mais qui pourraient ne pas être parfaitement suivies. L’ANSM a en effet déjà insisté sur le fait que ces contraceptifs ne doivent être utilisés qu’en seconde intention. Or, cette limitation n’a pas empêché une très forte progression de ces traitements ces dernières années, tant et si bien qu’aujourd’hui entre 1,5 et deux millions de femmes recevraient ce type de contraceptif. Une situation qui pourrait refléter une certaine tendance à la « sur prescription » des pilules de troisième et quatrième génération. Aussi, l’ANSM vient-elle de rappeler qu’en première intention devait être privilégiée la prescription des COC de deuxième génération. Néanmoins, elle note qu’aujourd’hui, les données disponibles concernant le risque thromboembolique veineux ne justifient « pas un arrêt brutal d’un COC dit de troisième génération (…) jusque là bien supporté chez une femme utilisatrice depuis une longue période ».

Vers une prescription réservée aux gynécologues ?

Parallèlement à ce rappel général et à l’envoi d’une « mise en garde » à quelque 80 000 prescripteurs en France, l’ANSM souhaite tenir dans les tous prochains jours une réunion « formelle » avec les représentants des généralistes, gynécologues et sages femmes ainsi qu’avec les responsables du planning familial. Objectif : réfléchir à un meilleur encadrement des prescriptions des COC de troisième génération, qui pourrait consister, si les différents rappels récents se révélaient inefficaces, à « réserver les conditions de prescriptions et de délivrance » a indiqué Dominique Maraninchi, patron de l’ANSM. En clair, seuls les gynécologues pourraient être habilités à prescrire ce type de pilule.

Retour en arrière ?

Une telle perspective pourrait réjouir ceux qui, comme le député socialiste Gérard Bapt, avait regretté de façon tonnante ces derniers jours l’absence de réactions de l’ANSM sur ce sujet. D’autres se montrent bien moins enthousiastes, tel le professeur Israël Nisand, chef du service d’obstétrique au CHU de Strasbourg qui sur RMC ce matin s’étonnait d’un certain retour en arrière. « Je ne trouve aucun argument pour prendre une telle mesure (…). Au lieu de pouvoir avoir leur prescription par leur généraliste, les femmes devront aller voir un spécialiste, ce sera encore plus difficile pour elles d’accéder à une contraception. L’année dernière, on disait qu’il n’y avait même pas besoin de médecin pour prescrire, qu’une sage femme ou une infirmière pouvait aussi bien le faire, que les pharmaciens pouvaient distribuer librement la contraception, je ne comprends pas », s’interroge-t-il.

Aurélie Haroche

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Risque d'accident thromboembolique
Avant la prescription d'une contraception orale estroprogestative, il importe de rechercher systématiquement les facteurs de risque thrombo-embolique artériel et veineux et de prendre en compte les contre-indications ou précautions d'emploi.

La survenue de symptômes pouvant faire craindre l'imminence d'une complication impose l'arrêt du traitement : céphalées importantes et inhabituelles, troubles oculaires, élévation de la pression artérielle, signes cliniques de phlébite et d'embolie pulmonaire.

1- Risque thrombo-embolique VEINEUX :
L'utilisation de tout contraceptif estroprogestatif oral augmente le risque d'accident thromboembolique veineux par rapport à une non utilisation. Ce risque thrombo-embolique veineux est plus élevé pendant la première année d'utilisation, mais reste cependant inférieur au risque d'accident thrombo-embolique veineux survenant pendant la grossesse et estimé à 60 cas pour 100 000 grossesses. Dans 1 à 2 % des cas, ces accidents ont une évolution fatale.
Ce risque reste cependant inférieur au risque d'accident thrombo-embolique veineux survenant pendant la grossesse et estimé à 60 cas pour 100 000 grossesses.
Dans 1 à 2 % des cas, ces accidents ont une évolution fatale.
Pour les pilules estroprogestatives contenant du lévonorgestrel et 30 µg d'éthinyl-estradiol, comme Minidril, l'incidence des accidents thrombo-emboliques veineux est d'environ 20 cas pour 100 000 années-femmes d'utilisation.
Les facteurs de risque thromboemboliques veineux sont :
- L'obésité (indice de masse corporelle >= 30 kg/m2) ;
- L'intervention chirurgicale, l'immobilisation prolongée, et le post-partum et l'interruption de grossesse du second trimestre :
En cas d'intervention chirurgicale prévue, il convient d'interrompre l'estroprogestatif un mois avant l'intervention et jusqu'au retour à une mobilité complète.
En cas d'immobilisation prolongée, le traitement sera également interrompu.
- Les thrombophilies acquises ou héréditaires :
En cas d'antécédents familiaux thrombo-emboliques veineux (ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans) il peut être utile, avant la prescription de la contraception estroprogestative, de rechercher une anomalie favorisant la thrombose veineuse.
- L'âge
- La responsabilité des varices et des thrombophlébites superficielles dans le risque thrombo-embolique veineux n'est pas établie.

2- Risque thrombo-embolique ARTÉRIEL :

Des études épidémiologiques ont associé l'utilisation de contraceptifs estroprogestatifs oraux à une augmentation du risque thrombo-embolique artériel (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral incluant des accidents ischémiques transitoires).
Les données disponibles sur le risque d'infarctus du myocarde ne permettent pas de conclure à un risque différent entre les utilisatrices de contraceptifs estroprogestatifs de 2ème et de 3ème génération.
Le risque thrombo-embolique artériel associé à la prise de contraceptifs estroprogestatifs augmente avec l'âge et le tabagisme ; il est donc recommandé aux femmes sous contraceptifs estroprogestatifs de ne pas fumer, en particulier les femmes de plus de 35 ans sous contraceptif estroprogestatif doivent cesser de fumer.
Les autres facteurs de risque thromboemboliques artériels sont :
- Certaines affections cardiovasculaires : HTA, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes, diabète : qui constituent des contre-indications, et les dyslipidémies ;
- Migraines
- L'âge : le risque thrombotique artériel augmentant avec l'âge ; le rapport bénéfice/risque de cette contraception devra être réévalué individuellement à partir de 35 ans.
- Thrombophilie acquise ou héréditaire : antécédents familiaux connus (thrombose artérielle chez des sujets jeunes de la famille).
- L'obésité.

Troubles circulatoires :

L'utilisation de tout contraceptif oral combiné (COC) augmente le risque thromboembolique veineux par rapport à une non-utilisation. L'augmentation du risque thromboembolique veineux est plus élevé pendant la première année d'utilisation d'un contraceptif oral estroprogestatif.

Chez les utilisatrices de contraceptifs oraux faiblement dosés en estrogène (contenant moins de 50 µg d'éthinylestradiol), sans facteur de risque thromboembolique veineux connu, les études épidémiologiques ont montré que l'incidence d'un accident thromboembolique veineux était comprise entre environ 20 cas pour 100 000 années-femmes (pour les utilisatrices de COC contenant du lévonorgestrel) et 40 cas pour 100 000 années-femmes (pour les utilisatrices de COC contenant du désogestrel ou du gestodène). Chez les non-utilisatrices, ce risque est de 5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes et de 60 cas pour 100 000 grossesses. Dans 1 à 2 % des cas ces accidents thromboemboliques veineux sont d'évolution fatale.

Des études épidémiologiques ont montré que le risque de thromboembolie veineuse associé aux COCs contenant de la drospirénone est plus élevé que celui associé aux COCs contenant du lévonorgestrel (dits COCs de deuxième génération) et pourrait être similaire à celui associé aux COCs contenant du désogestrel/gestodène (COCs dits de troisième génération).

Certaines études épidémiologiques ont également associé l'utilisation de contraceptifs oraux estroprogestatifs à une augmentation du risque thromboembolique artériel (infarctus du myocarde, accident ischémique transitoire).

Chez les utilisatrices d'une contraception orale, de très rares cas de thrombose d'autres vaisseaux sanguins ont été observées, par exemple veines et artères hépatiques, mésentériques, rénales, cérébrales ou rétiniennes. Il n'existe pas de consensus sur la relation entre la survenue de ces accidents et l'utilisation de contraceptifs hormonaux.

Les symptômes d'événements thromboemboliques veineux ou artériels ou d'accident vasculaire cérébral peuvent être les suivants :

• douleur et/ou oedème inhabituel d'une jambe ;
• douleur importante et brutale dans la poitrine, irradiant ou non dans le bras gauche ;
• essoufflement soudain ;
• toux de survenue brutale ;
• céphalées inhabituelles, sévères, prolongées ;
• cécité brutale, partielle ou totale ;
• diplopie ;
• troubles du langage ou aphasie ;
• vertiges ;
• collapsus avec ou sans convulsions focalisées ;
• survenue brutale d'une parésie ou d'un engourdissement très important d'un hémicorps ou d'une partie du corps ;
• troubles moteurs ;
• douleur abdominale aiguë.

Chez les utilisatrices de contraception orale, le risque de complications thromboemboliques veineuses augmente :

• avec l'âge ;
• en cas d'antécédents familiaux d'accidents thromboemboliques veineux (chez un frère, une soeur ou chez un parent relativement jeune). En cas de suspicion de prédisposition héréditaire, il convient de demander l'avis d'un spécialiste avant de prescrire une contraception orale ;
• en cas d'immobilisation prolongée, d'intervention chirurgicale majeure, de chirurgie des membres inférieurs ou de traumatisme important. Dans ces cas, il est recommandé d'interrompre la contraception (au moins quatre semaines avant une intervention chirurgicale programmée) et de ne la reprendre que deux semaines au moins après reprise d'une mobilisation complète. Un traitement antithrombotique devra être envisagé si la contraception orale n'a pas été interrompue à l'avance ;
• avec l'obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m²) ;

la responsabilité des varices et des thrombophlébites superficielles dans la survenue ou l'aggravation d'une thrombose veineuse n'est pas établie.

Chez les utilisatrices d'une contraception orale, le risque de complication thromboembolique artérielle ou d'accident vasculaire cérébral augmente :

• avec l'âge ;
• avec le tabagisme (il sera vivement recommandé aux femmes de plus de 35 ans de ne pas fumer si elles désirent suivre une contraception orale) ;
• avec les dyslipoprotéinémies ;
• avec l'hypertension artérielle ;
• en cas de migraine ;
• en cas d'obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m²) ;
• en cas d'antécédents familiaux d'accidents thromboemboliques artériels (chez un frère, une soeur ou chez un parent relativement jeune). En cas de suspicion de prédisposition héréditaire, il convient de demander l'avis d'un spécialiste avant de prescrire une contraception orale ;
• en présence de valvulopathies cardiaques ;
• en cas de fibrillation auriculaire.

La présence d'un facteur de risque grave ou de plusieurs facteurs de risque de maladie veineuse ou artérielle peut également constituer une contre-indication. La possibilité d'un traitement anticoagulant pourra être envisagée.

En cas de survenue d'un symptôme évocateur de thrombose, il sera recommandé aux femmes utilisatrices d'une contraception orale de contacter leur médecin.

En cas de survenue ou de suspicion de thrombose, la contraception orale doit être interrompue. En raison du potentiel tératogène d'un traitement anticoagulant par dérivés coumariniques, une autre méthode contraceptive appropriée doit être instaurée.

Il sera tenu compte de l'augmentation du risque thromboembolique survenant lors du post-partum (cf Fertilité/Grossesse/Allaitement).

Les autres affections médicales pouvant entraîner des accidents vasculaires sont : le diabète sucré, le lupus érythémateux disséminé, le syndrome hémolytico-urémique, les entéropathies inflammatoires chroniques (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) et la drépanocytose.

L'augmentation de la fréquence ou de l'intensité des migraines lors d'une contraception orale (prodrome éventuel d'un accident vasculaire cérébral) peut justifier l'arrêt immédiat de celle-ci.