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Le blog de Jean-Claude JOSEPH

Attention ce texte va être très long !

 

Après la fermeture des cabinets médicaux de ville du 23 décembre 2014 avec une petite grève jusqu’au 31 du même mois, les médecins généralistes sont à nouveau appelés à fermer leur cabinet ce jeudi 5 février 2015.

 

Ce mouvement n'est guère sous-tendu par quelque volonté de voir  le tarif de la consultation être augmenté, même si il n'y a pas eu de revalorisation depuis 2011.

 

Il tient juste compte de l’exaspération croissante des praticiens face au poids des tâches administratives obérant sur le temps propre médical.

 

J’ai pris la peine de lire le projet de loi présenté par Madame Marisol Touraine (surnommée affectueusement MST), ministre des affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes.

 

Je dois dire ma perplexité.

 

 

On se souviendra que lors de la mise en place de la loi dite du 13 août 2004, portée par le Gouvernement Raffarin  (Chirac étant président de la république) avec Xavier Bertrand et Philippe Douste-Blazy, l’un ministre des Affaires Sociales, l’autre chargé de la santé, nombreuses avaient été les critiques des médecins mais aussi l’opposition d’alors et notamment les socialistes.

 

On se souviendra qu’avant même l’officialisation de l’UNCAM, un directeur avait été nommé en conseil des ministres : Frédéric Van Roekeghem, ancien directeur de cabinet de Philippe Douste-Blazy et passé par le groupe d’assurances AXA (comme Xavier Bertrand d’ailleurs), suscitant aussi l’ire des socialistes.

 

On se souviendra que cette loi mettait en place la notion du médecin traitant sensée améliorer la continuité et la coordination des soins.

 

Chaque patient devait alors pour être remboursé normalement avoir déclaré au préalable un médecin traitant et devant respecter ainsi un parcours de santé.

 

J’ai personnellement participé aux divers mouvements de contestation et à la manifestation parisienne en janvier 2005.

 

En effet, je me disais que par la mise en place de cette DMT, le médecin dit traitant était de fait un médecin traitant administré.

 

On a vu ainsi fleurir des charges supplémentaires d’ordre administratif, entrainant ipso facto moins de temps de soin et une montée de l’exaspération des médecins devenus parfois, (souvent ?),  des secrétaires d’autres structures en particulier hospitalières, et réalisant des tâches d’opération de saisie. Ainsi seul le médecin traitant pouvait assurer  la rédaction des protocoles pour permettre l’obtention de l’exonération du ticket modérateur concernant les affections de longue durée, comme si les autres médecins notamment hospitaliers et spécialistes n’avaient guère cette faculté !

 

Et puis pour les patients, obligation leur était désormais faite de consulter d’abord le MTA (médecin traitant administré) pour qu’il rédige le petit mot qui va bien pour pouvoir consulter des médecins spécialistes.

 

Tout cela était bien ubuesque mais au final renforçait le contrôle sur l’organisation et l’exercice libéral. Les promoteurs de cette loi évoquaient avec emphase la notion de régulation.

 

Au lieu d’imaginer une réforme structurelle, il ne s’est agi que de mesures conjoncturelles et ennuyantes pour tous, assurés sociaux et professionnels de la santé.

 

Le slogan d’alors était « dépenser moins pour soigner mieux ». On en a vu le résultat.

 

Le déficit étant toujours là et pour cause. Le dernier rapport de la Cour des Comptes en  fait d’ailleurs le constat. Cette loi a été inopérante sauf à asservir davantage médecins et assurés sociaux.

 

Mais au travers de cette loi et par l’obligation de la déclaration d’un médecin traitant,  le ver était mis dans le fruit !

 

Et celui qui à cette époque avec son parti politique avait manifesté quelque mécontentement assénant plus tard « Le Changement, c’est maintenant ! » n’a rien modifié et a gardé à la tête de l’Uncam le directeur Van Roekenghem !

 

En 2007, Sarkozy est élu président de la République.

 

Je me souviens que lors d’un de ces meetings en novembre 2006, il avait déclaré avec sa verve habituelle et son haussement d’épaule significatif, pour expliquer sa volonté de mettre en place les « franchises médicales » :

 

«  On paye bien une franchise malgré son assurance automobile, pourquoi pas pour l’assurance maladie… Il y a bien le mot assurance non ? »

 

J’ai à cette époque soutenu avec force l’initiative pétitionnaire des Docteurs  Christian Lehman et Martin Winckler, tous deux écrivains de talent.

 

Cette démarche n’a pas eu hélas le succès espéré.

 

Cette loi inique sera votée sans réelle opposition le 19 décembre 2007.

 

Cette idée de franchise est pour moi une vraie négation de l’égalité d’accès aux soins et tourne le dos aux principes fondateurs de la sécurité sociale mise en place par Pierre Laroque, alors président du Conseil National de la Résistance.

 

En effet, le principe de répartition en matière de protection santé est  que les « biens portants » cotisent pour les malades.

 

Avec les franchises médicales les malades paient davantage parce qu’ils sont malades. Cela est toujours pour moi inadmissible.

 

Avec ces franchises médicales était ainsi permis un vide !

 

Avec ces franchises médicales, il est indéniable que retard à l’accès aux soins, il y a.

 

Et cela est pour moi grave, très grave !

 

Un deuxième ver s’est ainsi glissé dans le fruit.

 

Et celui qui à cette époque avec son parti politique avait manifesté quelque mécontentement assénant plus tard « Le Changement, c’est maintenant !» n’a rien modifié, ne supprimant surtout pas l’iniquité des franchises et gardant  à la tête de l’Uncam son directeur nommé sous Raffarin !

 

 

 

Le 21 juillet 2009 était votée  la loi HPST, sous la houlette de Roselyne Bachelot, alors ministre des affaires sociales et actuellement pigiste dans des émissions de variétés télévisées.

 

Ce soi-disant gouvernement soucieux des libertés avait aussi émis une exigence particulière pour les médecins de ville, que l’on appelle libéraux.

 

Il fallait désormais que les médecins déclarent à l’avance leurs moments de congés. Cela a été heureusement retoqué par le Conseil Constitutionnel.

 

 A ce sujet et c’est très amusant, plus d’une dizaine d’articles seront retoqués.

 

Mais là n’est pas le plus important. Cette loi va créer les ARS (Agences Régionales de Santé) regroupant entre autres DDASS, DRASS et URCAM.

 

Ainsi les médecins passaient sous le joug administratif de ces ARS.

 

Puis par la convention suivant cette loi, était mis en place une sorte de P4P (Paiement à la Performance) appelé ROSP (Rémunération  sur Objectifs de Santé Publique).

 

Il fut quasi impossible aux médecins de refuser cette clause en raison du peu de temps pour exprimer son refus. (quelques jours fin décembre 2011 !).

 

Un autre ver s’était alors glissé dans le fruit.

 

Celui qui allait permettre de mettre sous cloche administrative les médecins au travers de la puissance sans contre-pouvoir des ARS.

 

Et celui qui à cette époque avec son parti politique avait manifesté quelque mécontentement assénant plus tard « Le Changement, c’est maintenant ! » n’a rien modifié, gardant le principe sans contre-pouvoir des ARS, la carotte du ROSP, et toujours  à la tête de l’Uncam son directeur nommé sous Raffarin !

 

 

Le mercredi 15 octobre 2014, sous les feux des caméras et des micros tendus, Madame Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes va alors présenter son projet de loi santé.

Lecture et Analyse !

 

« … Ce projet de loi, je l’ai construit et conçu pour que chaque Français, dans sa vie quotidienne, pour lui-même ou pour un proche, soit informé, accompagné, épaulé..

… Je l’ai construit en ayant à l’esprit les questions concrètes que se posent nos concitoyens : qui j’appelle à 11h du soir si je suis malade ? Est-ce que je peux faire quelque chose pour éviter de tomber malade ? Pourquoi n’y a-t-il pas de médecin à côté de chez moi ? Est-ce que je suis obligé d’aller à l’hôpital si je ne peux pas payer ? » (MST)

 

 

 

Ces questions sont jolies, même si elles relèvent plus d’une conversation digne de café du commerce.

 

Trois axes devraient guider cette réforme : renforcer la prévention, faciliter la santé au quotidien et innover pour garantir l’excellence du système de santé !

 

 

 

Titre I. Renforcer la prévention et la promotion de la santé

 

 

 

« D’abord, il faut prévenir avant d’avoir à guérir

 

Un bon système de santé ne s’évalue pas seulement à sa capacité à guérir les maladies ; il doit également savoir les prévenir en amont. C’est en prévenant les risques que nous pouvons garantir une bonne santé aux Français. Voilà pourquoi je veux faire de la prévention une priorité. » (MST)

 

 

 

Pour cela la loi prévoit le choix d’un médecin traitant pour les enfants !

 

N’oublions pourtant pas que la mise en place du médecin traitant  pour garantir le bon usage du parcours de soin (loi du 13 août 2004), a d’abord été un moyen de rembourser moins celles et ceux qui ne l’ont pas déclaré.

 

N’oublions pourtant pas que la mise en place du médecin traitant  pour garantir le bon usage du parcours de soin (loi du 13 août 2004), a été pour les médecins généralistes une source d’amoncellement paperassière chronophage au possible comme par exemple la rédaction des protocoles pour permettre l’obtention de l’exonération du ticket modérateur concernant les affections de longue durée!

 

Par ce biais le ministre des affaires sociales prétend prévenir l’obésité, les troubles dits de l’apprentissage et l’usage des drogues.

 

Pourtant, une question mérite d’être posée. Comment évoquer la santé au sens large quand figure dans l’intitulé de l’organisme actuel le seul mot d’assurance-maladie ? Ne convient-il pas de modifier ce concept et parler clairement d’assurance santé ?

 

Comment évoquer la prévention et notamment l’éducation sanitaire quand les actes de prévention ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie (et pour cause puisque seul figure en clair le mot maladie !) ?

 

Comment évoquer la prévention s’agissant des enfants et notamment ceux qui sont scolarisés, quand rien n’est mentionné pour permettre à la médecine scolaire d’être efficiente ?

 

Si les pensées du ministre sont louables s’agissant de la lutte contre l’alcool et le tabac chez les jeunes, je reste perplexe quant à l’absence de mention sur l’usage presque banalisé du THC. Concernant les drogues il ne s’agit que de proposer une politique de réduction des risques. Or il ne s’agit que de la réduction du risque de contracter une maladie transmissible liée à des virus comme ceux de l’hépatite B, C ou le VIH !

 

Quelle politique de véritable prévention contre l’usage des drogues, de toutes les drogues ?

 

Et bien sûr comme il s’agit bien d’un trait socialiste, une nouvelle institution sera mise en place !

 

 

 

 

 

Titre II. Faciliter au quotidien les parcours de santé

 

«  Je veux faciliter la santé au quotidien

 

Il n’est pas acceptable que les Français les plus précaires diffèrent leurs soins faute d’argent. La santé doit être vraiment, concrètement, accessible à tous, et pas seulement sur le papier. Cette vision, c’est celle qui m’anime personnellement, qui guide mon action depuis que je suis ministre de la santé. J’assume cet engagement.

 

La loi améliorera l’accès aux soins pour tous en généralisant le tiers payant »(MST)

 

 

 

Ce titre II est sans aucun doute celui qui alimente au possible l’ire des médecins libéraux, avec les articles 12 et 18

 

L’article 12 indique la mise en place de Service territorial de santé au public sous haute gouvernance des ARS (agences régionales de santé, mise en place par la loi HPST en 2009).

 

Il est quand même amusant de constater que dans le dossier de presse expliquant le projet de loi santé Madame le ministre fustige cette loi HPST alors que in fine, elle ne fait que s’appuyer dessus en conservant les ARS et leur pouvoir décisionnel si important.

 

Quant à l’article 18, la chose étant d’importance, il me semble utile d’y revenir en détail pour mieux comprendre les réserves  et les craintes bien fondées  des praticiens d’exercice libéral.

 

Le Tiers-Payant Généralisé ou la Dispense d’Avance des Frais en matière de santé !

 

Le principe est généreux et louable. Il permettrait dit-on une amélioration de l’accès aux soins.

 

Tout d’abord dans quelle situation voit-on le plus de difficultés dans l’accès aux soins ?

 

N’est-ce pas dans ces consultations spécialisées aux dépassements d’honoraires trop lourds pour certains ?

 

Le tiers payant permettra-t-il d’y remédier ?

 

Et bien non, puisqu’il ne concerne que le montant fixé par l’assurance-maladie !

 

Madame le ministre de la santé indique dans son discours :

 

« La loi améliorera l’accès aux soins pour tous en généralisant le tiers payant. Cette mesure de simplicité et d’efficacité est déjà une réalité à l’hôpital, dans les laboratoires de biologie, chez beaucoup de radiologues en ville, et bien sûr dans les pharmacies. Concrètement, lors d’une visite médicale, les Français n’auront plus à payer avant de se faire rembourser. L’assurance maladie paiera directement le professionnel. C’est un gage de sécurité pour les usagers et d’efficacité pour les professionnels de santé. Le tiers payant se mettra en place en 2 étapes : il se mettra en place au 1er juillet 2015 pour les bénéficiaires de l’ACS et avant 2017 pour tout le monde. »(MST)

 

 

 

Cela étant, qu’est-ce que le tiers payant ?

 

Il s’agit d’éviter l’avance des frais, ce qu’on appelait il y a quelques années la Dispense d’Avance des Frais.

 

Aujourd’hui, les frais de santé sont couverts par l’assurance-maladie obligatoire (AMO) pour une certaine part. Le reste était normalement couvert par l’assurance-maladie complémentaire volontiers appelée mutuelle.

 

Or depuis de nombreuses années, un reste à charge non pris en compte par les mutuelles s’est mis en place et a pris une proportion de plus en plus grande depuis l’instauration des franchises médicales. C’est ainsi qu’une sorte de niche s’est ouverte pour permettre, n’en doutons pas l’intrusion d’un système assurantiel privé dans le système de protection sanitaire.

 

Je crois que c’est par ce mécanisme d’un reste à charge de plus en plus élevé non couvert par les mutuelles,  que retard à l’accès aux soins il y a et donc inégalité aux soins, notamment de premier recours.

 

Un exemple valant mieux que tout discours, je vous le livre :

 

Je consulte Madame X  pour une lombalgie aigue !

 

L’ordonnance comporte  comme il se doit :

 

Anti-inflammatoire

 

Antalgique simple

 

Myorelaxant    

 

Vu le conditionnement des boites, il se trouve que le pharmacien va délivrer dans l’exemple qui est le mien :

 

1 boite d’anti-inflammatoires

 

3 boites d’antalgiques

 

2 boites de myorelaxant

 

Le coût total de mon ordonnance est de 12.16 euros

 

Cout de la consultation : 23 euros

 

Quelques jours plus tard, un courrier de l’assurance-maladie vient indiquer à l’assurée ce qui a été pris en charge par son organisme et celui de la complémentaire.

 

Et là un calcul savant doit être réalisé. par l'assurée pour comprendre son remboursement .

 

En effet, apparaissent les franchises non prises en charge par la complémentaire !

 

Pour la consultation c’est moins 1 euro. Pour chaque boite de médicament, c’est moins 0.5 euro.

 

Soit dans cet exemple un total non remboursable de 4 euros !

 

Si l’on rapporte cela à l’ensemble de la dépense, il s’agit d’un reste à charge de 11%.

Et ce reste à charge ne peut être couvert par la complémentaire !

 

Ce chiffre me semble considérable et je crois que c’est contre cela qu’il aurait d'abord fallu agir pour faire en sorte que les assurés sociaux soient en égalité d’accès aux soins.

 

Croire que la mise en place d’un tiers-payant résoudra l’affaire, c’est juste faire preuve de démagogie sous-tendu par un dogmatisme imbécile.

 

Je plaide pour l’abolition des franchises médicales et une meilleure transparence des remboursements effectués par l’assurance-maladie.

 

Il faut aussi noter que l’assurance-maladie peut faire état d’un non-respect du parcours de soins, pour peu que la déclaration dit de médecin traitant ne soit pas dans ses archives.

 

Et alors son remboursement sera diminué fortement tel que le patient ne se verra remboursé qu’à hauteur de 15% sans que sa complémentaire puisse couvrir ce manque.

 

Il est curieux ainsi de voir les organismes d’assurance-maladie indiquer de plus en plus l’absence de médecin traitant et par ricochet rembourser moins.

 

Les exemples sont nombreux !

 

Mais quid pour le médecin ?

 

Il faut savoir que le tiers payant est déjà d’actualité pour les patients en ALD (affection de longue durée) bénéficiant d’une exonération du ticket modérateur et des patients bénéficiant de la CMU et de l’AME.

 

Il se trouve qu’aujourd’hui, il est quasi impossible de vérifier si les remboursements ont bien été effectués par l’assurance maladie.

 

En effet, si le retour Noemie permet de savoir sur son logiciel quels actes sont au remboursement, il n’est pas possible sur les relevés bancaires de les pointer puique les noms des assurés n'y figurent pas a fortiori. et que les lots ne correspondent pas !

 

En voici l’illustration  en deux images !

 

Un projet de Loi Santé à revoir !Un projet de Loi Santé à revoir !

Et puis, il se trouve que depuis quelques mois, les caisses trouvent prétexte à ne plus rembourser les professionnels  d’actes pourtant réalisés. Ainsi j’ai reçu notification de refus de remboursement parce que la caisse n’avait plus le souvenir que j’étais encore le médecin traitant de tel ou tel patient. (déclaration dans le cas présent  pourtant faite en 2006 !).

Un projet de Loi Santé à revoir !

Il est vraiment impossible au généraliste de contrôler, vérifier et réclamer.

 

Avec la généralisation du tiers-payant telle que désirée par l’actuelle ministre de la santé, il faudra aussi passer convention avec les centaines de mutuelles.

 

Cela sera impossible à gérer et à contrôler.

 

Ces tâches liées à la généralisation du tiers payant seront tellement chronophages qu’elles diminueront d’autant le temps de soin.

 

Et pourtant une solution existe quant à cette volonté de dispense d’avance des frais.

 

Il existe des mutuelles qui offrent à leurs clients une carte avance santé qui se présente comme une carte de crédit.

Un projet de Loi Santé à revoir !

Le patient puise dans son « compté dédié aux frais santé » et le professionnel a la certitude d’être payé de ses actes de soins.

 

Pourquoi ne pas alors inciter fortement toutes les mutuelles à offrir à leurs assurés cette carte de crédit « avance santé » ?

 

A moins que l’arrière-pensée de mettre sous coupe réglée et administrée,  les médecins exerçant en libéral ne soit que la seule volonté du ministre et du gouvernement auquel elle appartient !

 

 

Madame le Ministre dans ce titre II évoque la nécessite d’une meilleure lisibilité  du système de soins. Pour cela une nouvelle structure sera créée. Encore une !

 

S’agissant de la permanence des soins, il est proposé un numéro unique d’appel. Je veux rappeler que cette proposition de numéro national unique sur tout le territoire avait déjà été faite il y a une dizaine d’années quand se mettaient en place les outils de la PDSA et avait été portée par François Bayrou alors député. Le numéro était simple : le 33 33 !

 

Enfin dans ce titre II est permis la mise en place des « class action » et explicité dans le titre IV du projet de loi.

 

Je salue vraiment cette initiative, mais je me dis toutefois que cette proposition devrait être étendue à tous les domaines et pas seulement en santé.

C’est aussi,  rappelons-le avec malice l’une des propositions phares du candidat François Bayrou lors de la campagne présidentielle de 2007.

 

Il est surprenant de constater que le ministre de la santé évoque la continuité de loi du 13 août 2004, alors que celle-ci a tant été décriée lors de sa mise en place par le parti auquel elle appartient.

 

 

 

Titre III. Innover pour garantir la pérennité de notre système de santé

 

Le texte du projet de loi définit des tâches nouvelles pour les sage-femmes, infirmières et pharmaciens d’officine qui seront désormais habilités à procéder aux vaccinations.

 

Je dis simplement pourquoi pas ?

 

 

TITRE IV. Renforcer l'efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire

 

En bref, est renforcé  le pouvoir des ARS dans l’organisation territoriale de l’offre et des besoins de soins.

 

Il a été dit que Madame le Ministre grâce à son projet allait améliorer l’état de désertification médicale.

Il semble que lorsque l’on parle de désertification médicale, on évoque surtout les zones rurales et que l’on mélange bien tout. Aujourd’hui nous remarquons aussi une désertification des cabinets en centre-ville.

 

En effet, une récente étude de l’INSEE montre qu’il existe un cabinet médical  à moins de 20 mn de tout assuré.

 

Mais il est vrai que la prise de rendez-vous en milieu spécialisé demande désormais des semaines voire des mois.

 

Pourquoi, alors que le nombre de médecins formés a augmenté ?

 

Pourquoi les jeunes médecins ne souhaitent pas trop s’installer en exercice libéral ?

 

Quelle est l’incidence de la féminisation de la profession médicale dans ce processus dit de désertification médicale ?

 

Il eût été bien que le ministre de la santé se pose ces questions !

 

Dans ce titre IV est mis en place un système d’accès aux données santé (Open data).Le risque  est grand de voir ces données échapper au contrôle et à la protection.

 

Qui n’a en mémoire les différents hackings de structures nationales ?

 

 

TITRE V. Mesures de simplification

 

Ce chapitre aurait pu être celui de la simplification administrative pour les médecins généralistes exerçant en libéral.

 

Ainsi il aurait été intéressant de faire en sorte que les protocoles soient accordés  une fois pour toutes pour des maladies de longue durée dont on sait bien qu’elles le sont ad vitam aeternam.

 

Il aurait été intéressant de faire supprimer les multiples demandes abusives de rédaction de certificat médical comme par exemple celui d’aptitude à vivre en collectivité pour les tout petits admis en crèche ou ceux pour justifier d’une absence ou encore ceux demandés pour faire une activité physique comme la randonnée !

 

Il aurait été intéressant de supprimer la notion administrative de médecin traitant et revenir sur la base de la confiance entre un médecin et son patient.

 

Il aurait été bien de revoir le mode de rémunération du médecin généraliste et permettre, pourquoi pas un paiement par capitation, ce qui aurait eu le mérite de la cohérence.

 

Il aurait été bien de repenser le mode de financement de la sécurité sociale en ne le faisant plus reposer sur l’emploi et les cotisations.

 

 

Mais ce gouvernement en a-t-il seulement l’imagination, la volonté et le courage ?
 

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