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Le blog de Jean-Claude JOSEPH

Le journal international de médecine (JIM) revient ce 1er décembre sur la Responsabilité juridique du psychiatre : réflexions (contradictoires) autour du cas Canarelli. Un débat législatif s'impose très vite pour éviter une jursiprudence folle et un glissement vers une forme non démocratique de l'exercice du pouvoir.

Samedi 1er décembre 2012 - Première en France : le 13 novembre dernier, le Docteur Danièle Canarelli, psychiatre, comparaissait devant le tribunal correctionnel de Marseille, en application de l’article 121-3 du code pénal sur les délits non intentionnels susceptibles d’être reprochés aux décideurs publics. A l’instar de cet intitulé, les faits reprochés au docteur Danièle Canarelli ne sont pas clairement définis.

L’accusation dénonce son manque de discernement dans la prise en charge de Joël Gaillard, qui en février 2004 a assassiné en lui portant un violent coup à la tête Germain Trabuc, octogénaire qui vivait avec sa grand-mère. Danièle Canarelli n’aurait notamment pas su correctement évaluer (prédire ?) la dangerosité de celui qui fut déclaré irresponsable par les magistrats après son agression. L’incrimination du praticien a soulevé une vague d’indignation parmi les psychiatres, mais au-delà, a ouvert un large champ de réflexion.

Les deux tribunes que le JIM publie aujourd’hui reflètent la multiplicité des questions soulevées par le cas Canarelli et ne veulent bien sûr interférer en rien la décision qui sera prise par le tribunal le18 décembre.

Faut-il considérer comme Marie-Agnès Letrouit que cette affaire révèle l’existence chez certains psychiatres de pratiques contraires au code de la santé publique, qui pourraient empêcher la prévention du passage à l’acte ? Pour Marie-Agnès Letrouit, qui transcrit ici, comme elle le précise elle-même, ses propres sentiments, la responsabilité juridique du psychiatre pourrait contribuer à limiter les situations d’absence de soins, qui ne seraient pas rares.

L’analyse du docteur Cohen de ce cas particulier est toute autre. Il y voit une nouvelle manifestation d’une tendance de plus en plus marquée de nos sociétés contemporaines qui refusent désormais de s’en remettre au hasard et qui veulent croire à tout prix que tout est prévisible.

Ces deux interprétations, qui semblent frontalement s’opposer, interrogent également différemment les conséquences de cette responsabilité judiciaire du psychiatre pour le patient. Selon Marie-Agnès Letrouit, ces actions judiciaires pourraient tout autant être destinées à protéger les victimes que les patients… tandis qu’Alain Cohen y voit une infantilisation des malades.

Sommes-nous face à une confrontation irréductible du point de vue des proches des malades avec celui des praticiens ? A vous de lire.

 

Que penser de la mise en cause du Dr Canarelli ?

Par Mme Marie-Agnès Letrouit, ancienne directrice de recherches au CNRS, présidente de l’association « Schizo ? …oui ! Faire face à la schizophrénie ».

Je m’exprime ici en mon nom personnel ainsi qu’au nom de l’association « Schizo ? …Oui ! Faire face à la schizophrénie » dont je suis présidente-fondatrice et dont le Dr Paul Cossé est vice-président. Cette association réunit des personnes souffrant de schizophrénie, des proches de patients et toute personne souhaitant lutter pour dé-stigmatiser cette pathologie telle que définie par la CIM 10 à l’échelon international.

Concernant la mise en examen et le procès du Dr Canarelli, il faut remarquer qu’il s’agit d’une mise en cause personnelle (et non celle de l’ensemble des psychiatres et de la psychiatrie) et que, comme tout mis en cause, ce médecin est présumée innocente. L’émotion corporatiste du « Comité d’action syndical de la psychiatrie » nous paraît donc prématurée et déplacée : s’il y a eu faute, il est important que celle-ci soit clairement définie pour qu’elle ne se reproduise pas.

Difficulté d’accès aux soins en psychiatrie : des causes multiples

Depuis sa création, notre association dénonce les difficultés d’accès aux soins des personnes atteintes de schizophrénie, notamment quand il s’agit de nouveaux cas, ou quand il s’agit de personnes en crise, inconscientes de leurs troubles et donc incapables de solliciter les soins dont elles ont un besoin urgent. Ceci a directement à voir avec l’affaire Canarelli, étant donné qu’il est solidement établi que les délits et crimes commis par des personnes souffrant de schizophrénie le sont dans leur quasi-totalité pendant des périodes d’absence de soins.

En 2006, après le double meurtre de Pau, nous avons consacré à ce sujet une étude en deux parties, dont le titre proclame clairement notre position : « Psychiatrie – L’accès aux soins des personnes incapables d’y consentir : un droit pour le malade, un devoir pour la société ». Dans cet ouvrage, nous distinguons trois causes à ces difficultés d’accès aux soins :

1) la complexité de la loi réglant l’accès aux soins en psychiatrie*.
2 l’ignorance dramatique du public quant aux maladies mentales (définitions, diagnostic, soins).
3) les attitudes contestables voire fautives de certains soignants telles que nous les font connaître les nombreux témoignages recueillis lors de réunions et à travers nos permanences téléphoniques.

Ces attitudes, propres à certains praticiens et non à tous, vont de renseignements erronés donnés aux proches quant aux modalités d’accès aux soins sans consentement à la non application des règles du

Code de la Santé publique relatives à la qualité des soins.

"Il faut attendre qu'il commette un délit"

Concernant l’accès aux soins, nous dénonçons tout particulièrement les professionnels qui affirment aux proches inquiets : « C’est un adulte. On ne peut pas le forcer à se soigner. Il faut attendre qu’il commette un délit ». Or, cette affirmation est fausse : tout au contraire, les articles 3212-1 et suivants du code de la santé publique organisent l’accès aux soins de toute personne « lorsqu'elle est atteinte de troubles mentaux qui rendent impossible son consentement et lorsque son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance médicale constante, en milieu hospitalier, ou régulière, sous la forme de soins ambulatoires » y compris, depuis le 5 juillet 2011, en absence de tiers susceptibles de signer une demande d’hospitalisation. Attendre pour la soigner que la personne malade, inconsciente de son état et victime de délires, commette un délit, constitue une incitation passive à commettre ce délit. Elle est d’autant plus condamnable qu’elle touche une personne mentalement vulnérable. Ainsi que penser de la réponse de ce médecin appelé à l’aide : « Je ne me déplace pas. Le mieux serait que votre fils sorte de chez vous, qu’il commette un délit, pas trop grave quand même, et que la police l’arrête. Ou qu’il ait un accident, qu’il se casse la jambe et qu’on le mène aux urgences ! ». Dans ce cas précis, c’est la première hypothèse qui s’est réalisée.

Le droit d’être informé sur son état : un droit très mal appliqué en psychiatrie

Concernant la qualité des soins, si les médecins n’ont pas d’obligation de résultat, ils ont des obligations de moyens : la question n’est pas seulement d’estimer si le Dr Canarelli a bien ou mal apprécié la dangerosité de Joël Gaillard, mais de savoir si elle l’a soigné conformément au code de déontologie et aux règles du Code de la Santé Publique. Elles garantissent à toute personne le droit « d'être informé sur son état de santé » (art. L 1111-2), un droit particulièrement mal appliqué en psychiatrie et celui de recevoir « les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées » (art. L 1110-5). Concernant la schizophrénie, on dispose de traitements dont l’efficacité est reconnue au niveau international. Certes, ces traitements ne guérissent pas cette maladie chronique mais ils l’améliorent et la stabilisent de sorte que 80 % des malades peuvent vivre en milieu ordinaire de façon totalement ou partiellement autonome et socialement sure, puisque les risques de passage à l’acte agressif sont très diminués.

Pour bien soigner, il est indispensable de poser un diagnostic correct. Il est donc normal que le Dr Canarelli soit interrogée sur la façon dont elle l’a fait. Depuis la deuxième moitié du 20ème siècle, nos connaissances sur la schizophrénie ont fait un bond énorme grâce à la coopération internationale des chercheurs et des cliniciens. Dans le numéro d’octobre de la revue de l’INSERM « Sciences et santé » le Professeur Rouillon n’affirme-t-il pas que les psychiatres disposent actuellement de schémas d’entretien semi-structurés permettant de poser des diagnostics avec autant de précision que dans de nombreuses pathologies somatiques. Le Docteur Canarelli a-t-elle utilisé ces outils qui permettent aussi d’évaluer l’efficacité des traitements ou les a-t-elle méprisés comme le font certains praticiens français qui se situent par-là hors de la communauté internationale ? Priver le patient du diagnostic le plus exact possible, c’est aussi le priver des soins dont il a besoin.

Et si les patients incriminaient à leur tour leurs praticiens ?

Dans ce cas, qui a abouti à la mort d’un homme, il nous semble normal que le Dr Canarelli soit interrogé. Cela nous choque d’autant moins que notre association demande fermement depuis plusieurs années que lorsqu’un délit est commis par un malade non soigné, une enquête judiciaire soit automatiquement lancée pour connaître les raisons de cette absence de soins (qui peut ne pas être liée à une faute professionnelle). Nous pensons même que M. Joël Gaillard aurait pu joindre sa plainte à celle de M. Michel Trubac : n’a-t-il pas lieu de récriminer s’il n’a pas été convenablement soigné et si c’est l’absence de soins adaptés qui a fait de lui un criminel ?

S’il faut prendre des risques, prenons les tous ensembles !

Il est habituel d’entendre certains soignants parler de la nécessité de savoir « prendre des risques », par exemple en laissant sortir de l’hôpital un malade en pleine crise dont on sait qu’il arrêtera les soins dès l’obligation levée. Jusqu’à présent, le risque pris ne mettait en danger que le patient et autrui, l’affaire Canarelli signifie-t-elle que le « risque » concernera aussi les psychiatres ?

Cet éditorial n’est pas une attaque contre la psychiatrie en général. Bien au contraire, et je souhaite terminer ces lignes en rendant hommage à tous les professionnels, médicaux et paramédicaux, qui, au jour le jour, avec des moyens réduits, dans un climat difficile, trop souvent passionnel, travaillent en silence pour le bien de leurs patients. Ils sont les plus nombreux.

* De notre point de vue, cette loi aux effets pervers est inutile, les dispositions du code de la santé publique qui définissent les droits des malades pouvant s’appliquer sans difficulté aux services de psychiatrie.

C’est le cas notamment de l’article L. 1110—1 qui garantit à toute personne le droit « d’accéder aux soins dont elle a besoin » et des articles L. 1111—4 et L. 11116 qui définissent l’attitude à tenir « lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté ». Pour plus d’information se reporter à l’ouvrage précédent.

Marie-Agnès Letrouit

Références

Schizo-Infos n°2 (ISSN 1950-4004) qui reprend les résultats de l’étude : « Psychiatrie – L’accès aux soins des personnes incapables d’y consentir : un droit pour le malade, un devoir pour la société », à consulter sur notre site www.schizo-oui.com

Baylé J.F. et al.,1999. Enquête sur l’annonce de la schizophrénie en France. L’encéphale, 25 : 603-611.

Schizo-Infos n° 4 à consulter sur le site www.schizo-oui.com

 

A l’aube des serial poursuites ?

Par le docteur Alain Cohen

Avec le procès à l’encontre de notre consœur Danièle Canarelli, bouc émissaire dont le seul « crime » est de n’avoir pas su prévoir la dangerosité d’un patient (ou plus précisément le risque de décompensation médico-légale aiguë dans une problématique chronique, quel que soit le diagnostic retenu), notre « paisible » société française amorce-t-elle une inquiétante dérive à l’américaine ? En matière de procès en responsabilité médicale, la chicane se porte en effet si bien aux États-Unis que la classique et légitime obligation de moyens tend de plus en plus à se muer en une illusoire obligation de fin pour les praticiens américains, puisque plus de 13 % d’entre eux y sont chaque année l’objet de poursuites. Naturellement, ceux-ci ont alors recours à des avocats… dont ils exigent aussi une obligation de succès dans leurs plaidoiries ! Faute de quoi, le médecin se retourne contre son « mauvais défenseur », incapable de lui avoir évité une condamnation. Et pour prolonger cet enchaînement absurde de « serial poursuites », l’avocat se prémunit lui-même de l’échec professionnel (c’est-à-dire du risque d’encourir un procès pour en avoir perdu un précédent) en se faisant à son tour assister d’un conseil ! Certains avocats américains (eux-mêmes exposés à des poursuites éventuelles) se spécialisent alors dans la défense de leurs confrères attaqués…

C’est donc la première fois qu’un médecin est poursuivi, en France, dans le cadre d’un homicide commis par un de ses patients, estimé irresponsable par des experts et ne se pouvant pas lui-même, en l’état actuel du droit, répondre de ses propres actes devant la justice. Cette affaire suscite immédiatement trois réactions :

- Une évidente compassion pour la famille de la victime, bien sûr, mais en lui disant qu’elle se trompe de combat, que le débat de fond (qu’il faudra bien rouvrir un jour) est celui de la responsabilité pénale personnelle du malade mental, et non celui d’une culpabilité de substitution allouée au médecin.

Quelle évolution pour le métier de psychiatre ?

- Une crainte pour l’évolution du métier de psychiatre, coincé entre une paupérisation croissante des moyens affectés aux structures publiques et cette judiciarisation délirante tendant à assimiler le psy au rôle de « parent » symbolique du patient, puisqu’on veut le rendre responsable juridiquement à la place du véritable auteur des faits, de la même façon que des parents peuvent être accusés (et inculpés) à la place de leurs enfants mineurs ! Cette infantilisation de facto contribue-t-elle à ramener le malade mental à la réalité, puisqu’un tiers est impliqué à sa place ? Et est-ce la meilleure manière d’attirer des jeunes médecins vers la spécialité ? Veut-on rééditer ainsi avec les psychiatres le parcours des anesthésistes, contraints de payer des primes d’assurance si exorbitantes que les vocations se raréfient ?

Ne plus rien laisser au hasard : la fatalité de nos sociétés contemporaines ?

- Enfin, le plus grave consiste sans doute dans cette dérive obscurantiste de nos sociétés technologiques, voulant naïvement supprimer le hasard, démarche ô combien illusoire quand celui-ci se réinscrit pourtant en force, même dans les sciences « dures » comme la physique (avec les quanta) ou les mathématiques (avec la théorie du chaos) ! Nous recherchons partout des « responsables », là où des civilisations plus humanistes voyaient une marque de la fatalité. Comme l’a déclaré aux États-Unis un porte-parole d’Union of Concerned Scientists après la condamnation (inédite et « paradoxale au pays de Galilée ») de sismologues « incapables de prévoir » un tremblement de terre : « Imaginez qu’on condamne un météorologue car il n’a pas prévu l’exacte route d’une tornade, un épidémiologiste car il n’a pas mis en garde contre tous les effets d’un virus… Les scientifiques doivent pouvoir évaluer les risques selon leurs connaissances, sans encourir la prison. » (http://www.ucsusa.org/)

Dans ce bouleversement annoncé de nos pratiques, les malades seront finalement les grands perdants, car les psychiatres brandiront l’arme ubiquitaire du « principe de précaution », en prescrivant larga manu des médicaments neuroleptiques ou anti-androgènes pour « sédater » systématiquement, et en refusant toute sortie, non confirmée collégialement par des experts ou ordonnée par des juges… Lesquels pourront continuer, pendant ce temps, à remettre en liberté un multirécidiviste, selon leur bon vouloir. Napoléon avait prévenu, il est vrai : « Le Juge d’instruction est l’homme le plus puissant de France. » Napoléon n’avait pas dit « le médecin. »

Dr Alain Cohen

Les intertitres sont de la rédaction du Jim.

Copyright © http://www.jim.fr

 

Après avoir bien lu ces deux réflexions non dénuées de sens dans l’approche différente du problème selon l’angle de vision, il me semble bien utile de rappeler en fait que ce vrai sujet relève d’abord du principe du Secret Médical. Je reproduis ainsi pour ajouter au débat ce qui est prévu par la loi sur le secret médical.. et je dis simplement que seule une Loi peut défaire une autre loi dans l’évolution sociétale inéluctable permise par le progrès de la Science.

Alors voici ce que dit la Loi :

Article 4 (article R.4127-4 du code de la santé publique)

Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.

Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris

Et voici le commentaire établi par le Conseil National de l'Ordre des Médecins :

 

De très ancienne tradition, le secret médical reste un des piliers de l'exercice de la médecine contemporaine (voir note [1]). En effet, « il n’y a pas de soins sans confidences, de confidences sans confiance, de confiance sans secret » (voir note [2]). Le médecin ne doit rien révéler de ce qu’il a connu ou appris sur son patient.

Le secret professionnel du médecin ou secret médical – les deux termes sont employés indifféremment - est à la fois d'intérêt privé et d'intérêt public :

D'intérêt privé : le médecin doit garantir le secret à la personne qui se confie à lui; elle doit être assurée de ne pas être trahie. Sa confiance doit être sans faille, si elle a à donner une information intime utile au médecin et aux soins. Respecter le secret est un comportement imposé par la nature des informations dont la divulgation à des tiers pourrait porter atteinte à la réputation, à la considération ou à l'intimité de la personne qui s'est confiée au médecin ; le droit au respect de l'intimité est inscrit dans la déclaration universelle des Droits de l'Homme.

D'intérêt public : l'intérêt général veut que chacun puisse être convenablement soigné et ait la garantie de pouvoir se confier à un médecin, même s'il est dans une situation sociale irrégulière/marginale, pour bénéficier de ses soins, sans craindre d'être trahi ou dénoncé.


Le secret est un devoir du médecin.

Le code de déontologie formule la règle du secret médical, dès son article 4 pour en montrer l'importance. Il le fait de façon beaucoup plus explicite que le code pénal et sur le seul terrain de l'exercice de la médecine. L'article 4 en pose le principe et en définit la substance. Ses conséquences sont développées à l'article 72 en ce qui concerne les personnes qui assistent le médecin, aux articles 73 et 104 en ce qui concerne les documents médicaux.

Le secret n’est pas opposable au patient. Au contraire, le médecin lui doit toute l’information nécessaire sur son état, les actes et soins proposés ou dispensés (article 35). Si le médecin est amené à retenir une information vis-à-vis du patient, usant ainsi de la faculté que lui ouvre l’article 35, c’est pour le protéger d’une révélation traumatisante et non au nom du secret médical.

1 - Le secret professionnel s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi

De ce caractère général et absolu du secret médical, les jurisprudences de ces deux cours souveraines tirent des conséquences importantes. Ainsi, il a été admis que :

  • le patient ne peut délier le médecin de son obligation de secret ;
  • cette obligation ne cesse pas après la mort du patient ;
  • le secret s'impose même devant le juge ;
  • le secret s'impose à l'égard d'autres médecins dès lors qu'ils ne concourent pas à un acte de soins ;
  • le secret s'impose à l'égard de personnes elles-mêmes tenues au secret professionnel (agents des services fiscaux) ;
  • le secret couvre non seulement l'état de santé du patient mais également son nom : le médecin ne peut faire connaître à des tiers le nom des personnes qui ont (eu) recours à ses services.

Il ne peut donc être dérogé au secret médical que par la loi.

Cela explique l'annulation par le Conseil d'Etat de plusieurs décrets ou circulaires organisant des procédures portant atteinte au secret médical. Mais ces dérogations législatives peuvent ne pas être toujours formelles ou explicites. Une atteinte au secret médical peut être jugée légale si elle est la conséquence nécessaire d'une disposition législative (CE 8 février 1989 - Conseil national de l'Ordre des médecins et autres, req. n°54494).

C - DEROGATIONS LEGALES

Elles sont justifiées par la nécessité d'établir une communication maîtrisée d'informations médicales (pour leur détail, voir annexe p.40). Seule une loi peut les instituer.

Le médecin est obligé

  • de déclarer les naissances ;
  • de déclarer les décès ;
  • de déclarer au médecin de l’ARS les maladies contagieuses dont la liste est fixée par voie réglementaire.
  • d'indiquer le nom du patient et les symptômes présentés sur les certificats d’admission en soins psychiatriques ;
  • d'établir, pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, des certificats détaillés décrivant les lésions et leurs conséquences ;
  • de fournir, à leur demande, aux administrations concernées des renseignements concernant les dossiers des pensions militaires et civiles d’invalidité ou de retraite ;
  • de transmettre à la CRCI ou à l’expert qu’elle désigne, au fonds d’indemnisation, les documents qu’il détient sur les victimes d’un dommage (accidents médicaux, VIH, amiante…) ;
  • de communiquer à l’Institut de veille sanitaire les informations nécessaires à la sécurité, veille et alerte sanitaires.
  • de communiquer, lorsqu'il exerce dans un établissement de santé, au médecin responsable de l'information médicale, les données médicales nominatives nécessaires à l'évaluation de l'activité.

Le médecin est autorisé :

  • à signaler au procureur de la République (avec l'accord des victimes adultes) des sévices constatés dans son exercice et qui permettent de présumer de violences physiques, sexuelles ou psychiques ;
  • à transmettre au président du Conseil général toute information préoccupante sur un mineur en danger ou risquant de l’être (voir note [5]) ;
  • à communiquer les données à caractère personnel qu’il détient strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, aux médecins conseils du service du contrôle médical, aux médecins inspecteurs de l’inspection générale des affaires sociales, aux médecins inspecteurs de la santé, aux médecins inspecteurs de l’ARS, aux médecins experts de la Haute Autorité de Santé, aux inspecteurs médecins de la radioprotection ;
  • à transmettre les données nominatives qu'il détient dans le cadre d'un traitement automatisé de données autorisé ;
  • à informer les autorités administratives du caractère dangereux des patients connus pour détenir une arme ou qui ont manifesté l’intention d’en acquérir une.

Ces dérogations légales prescrivent ou autorisent seulement une certaine révélation (maladie contagieuse désignée par un numéro, symptômes d'un état mental dangereux, etc.) et pas n'importe quelle indiscrétion, à n'importe qui, de n'importe quelle manière. Il faut s'en tenir à une information «nécessaire, pertinente et non excessive». L'obligation du secret demeure pour tout ce qui n'est pas expressément visé par le texte.

(in Code de Déontologie Médicale : http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-4-secret-professionnel-913#article)

 

Ainsi à côté de ces deux tribunes il doit aussi et d’abord être rappelé ce qu’autorise la Loi seule garante de la liberté et de la protection du citoyen.

Voilà pourquoi je pense que si une condamnation du Docteur Danièle Canarelli est posée, ce serait alors une forme inédite de jurisprudence et la mise en place ipso facto d’un pouvoir exorbitant du juge hors de tout contrôle par la Loi.

 

Pouvons-nous  simplement en tant que citoyens démocrates accepter cela ?

Alors effectivement voici le débat posé.

Je crois que ce débat doit relever et vite d’un vrai travail de réflexion législative afin de maitriser au mieux la protection du citoyen devant quelqu’un dont l’état mental peut s’avérer imprévisible dans sa dangerosité mais aussi pour éviter une dérive possible, celle qu’un autre pouvoir ne s’installe en dehors de tout contrôle citoyen et par la Loi : celui des Juges !

Ainsi je plaide pour la nullité de la plainte et espère que le juge se déclarera incompétent dans cette plainte dont fait l’objet le Docteur Danièle Canarelli et qu’il appellera de fait au travail législatif immédiat.

Ce deux décembre 2012

Jean-Claude Joseph

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